自体股骨头联合常规假体重建髋臼肿瘤切除后髋臼缺损的临床观察

周楠楠，郑嘉乾*，曾志明，蓝鋆，何敏聪，李若愚，方斌，易春智*

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000；2.广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科，广东 广州 510000)

发生在髋臼部位的恶性或侵袭性肿瘤切除后的重建是骨肿瘤科面临的难点。根据Enneking骨盆外科分区，髋臼周围肿瘤属于EnnekingⅡ区[1-2]。由于该部位复杂的解剖结构和生物力学原理，肿瘤切除后，对髋臼的重建是非常具有技术性和挑战性的。目前针对这种情况的髋臼重建方法主要有：Harrington重建，瘤骨灭活再植重建，多孔钽假体重建，同种异体骨重建，组配式假体重建，鞍类假体重建和定制假体重建[3-11]。但一项系统研究表明，这些重建方法出现并发症的总发生率高达50%，而并发症的发生与髋臼周围肿瘤切除时所造成的大量骨缺损和软组织损伤有着密切的联系，同时，与重建后假体的稳定性和骨长入也有关系，而超过90%的患者常规的人工髋关节使用时间超过20年[12]。

为了降低术后骨缺损带来的相关并发症的风险，近年来越来越多术者采用肿瘤周围成角截骨、重建髋臼瘤性缺损等方法，对肿瘤周围正常的骨与软组织做最大限度的保留，减少术后并发症风险。本文回顾性分析接受自体股骨头回植联合常规假体重建髋臼肿瘤切除后髋臼缺损手术患者的临床资料，旨在探讨该术式的可行性，通过随访(≥2年)研究该术式的肿瘤学预后和功能预后，分析该术式的适应证；探讨该术式的优势与局限。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)2010年4月至2017年10月于我院接受手术治疗的髋臼周围低度恶性或侵袭性骨肿瘤患者(术前MRI显示肿瘤尚未突破关节腔累及股骨头)，肿瘤切除后采用自体股骨头联合常规假体重建髋臼肿瘤切除后髋臼缺损的患者；(2)血管、神经未受累，身体情况可耐受手术者；(3)观察指标为影像学肿瘤进展、假体情况及功能预后评分；(4)术后随访时间≥2年的患者。排除标准：(1)髋臼周围肿瘤累及髋臼顶部的患者；(2)已发生多发脏器转移的患者；(3)高度恶性肿瘤。

1.2 一般资料 本研究共纳入5例接受自体股骨头回植联合常规人工髋关节重建髋臼缺损的患者，其中男4例，女1例；平均年龄(33.2±13.3)岁；左髋受累3例，右髋受累2例；病理类型：软骨肉瘤4例，软骨母细胞瘤1例，均为原发性疾病(见表1)。所有患者术前均完善X线片、CT、MRI等检查。本研究通过本院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

表1 患者的一般情况

1.3 术前准备 所有患者术前完善影像学及病理学检查，以明确肿瘤性质、类型及累及髋臼的范围。通过CT三维重建以及MRI充分显示肿瘤与周围正常组织，特别是与周围正常骨之间的关系，在计算机辅助下对肿瘤进行模拟切除。记录切除区与解剖标志的距离以实现术中对肿瘤的广泛切除。最后，根据肿瘤切除后髋臼缺损区域，设计股骨头的修整方案、放置位置，以及用于固定股骨头的螺钉的方向和位置。

1.4 手术方法 有限广泛切除肿瘤、重建髋臼缺损、常规人工关节重建髋关节。第一步，选择髂腹股沟入路，将股骨头从髋臼中脱出，在股骨头下1cm处使用摆锯离断股骨头备用。第二步，暴露术野，参考术前计划对髋臼部位肿瘤进行切除。术中最重要的是对肿瘤边缘确认，做到广泛切除。第三步，取出瘤体后，我们根据髋臼的缺损情况，使用摆锯将股骨头修整成型，并剔除其表面的软骨，再将其用2～3颗松质骨螺钉固定于骨盆上以重建髋臼缺损区。随后，髋臼锉打磨髋臼，直至植骨与髋臼外形匹配、均匀渗血。第四步，使用常规的多孔钽金属骨小梁臼杯和常规髋关节假体行髋关节重建(见图1)。

a 术前X线片及MRI示左侧髋关节肿瘤 b 三维重建计算机辅助对肿瘤模拟切除

c 对肿瘤累及的髋臼部分进行切除 d 将松质骨螺钉固定于骨盆上 e 髋臼锉打磨髋臼 f 使用常规的多孔钽金属臼杯和髋关节假体行髋关节重建

1.5 术后处理 所有患者术后均限制负重，伤口2周拆线，引流管引流量低于20 mL拔除。手术1个月后使用助行器辅助行走，并行渐进性下肢肌肉功能锻炼，术后6个月独立行走。

1.6 随访及疗效评价 术后行骨盆X线片检查。门诊随访，复查骨盆CT、MRI及X线片，肺部CT检查，评价肿瘤局部控制情况。功能评分采用肌肉骨骼肿瘤学会评分(musculoskeletal tumor society，MSTS)对患肢功能进行评价。该评分从疼痛、功能、手术满意度、支具辅助、行走及步态进行评价，每项0～5分，总分30分。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，围手术期无一例死亡。术后均获得大于2年的随访，随访时间24～120个月。1例患者术前已有多发骨转移，术后52个月后死于疾病进展。其余患者未见肿瘤复发及转移(见表2)。功能评分以末次随访的MSTS93评价，5例患者末次随访功能评分为26～30分，平均为(28.2±1.6)分(见表3)。随访过程中的影像学资料提示：所有患者的假体均固定在位，未见髋臼假体发生移位、松动，未见关节脱位。所有患者均未见植骨不愈合、深部感染、术口愈合不良等并发症。

表2 患者的预后结果

表3 患者MSTS各项评分(分)

典型病例为一21岁女性患者，2010年11月因高分化软骨肉瘤入院，行右侧自体股骨头联合常规假体重建髋臼肿瘤切除后髋臼缺损术，术后随访120个月，髋关节功能恢复良好(见图2～6)。

图2 术前X线片示右髋部肿物 图3 术前CT示右髋臼溶骨性破坏

图4 术后即时X线片示假体及内固定位置良好 图5 术后120个月X线片示肿瘤未复发，假体及内固定无移位、松动

3 讨 论

为了降低术后骨缺损带来的相关并发症的风险，Avedian等[13]提出了“有限广泛切除”的原则，即对肿瘤周围做成角截骨，从而对肿瘤周围正常的骨与软组织做最大限度的保留。临床上，已有术者遵循这种治疗原则，并取得了较好的预后结果[14-15]。如Xiao等[16]运用该治疗原则对涉及髋臼的骨巨细胞瘤进行手术治疗，平均随访38.1个月，MSTS平均评分为29.4分。

结合这些研究，我们考虑在治疗髋臼周围骨肿瘤时，是否也能遵从“有限广泛切除”原则，在满足肿瘤切除的原则下，对患者自身的髋臼做最大限度地保留，随后使用患者自体未受累的股骨头进行回植，重建髋臼以恢复其连续性和完整性，从而可以使用常规人工髋关节进行重建。这种利用自体股骨头回植联合常规人工髋关节重建髋臼缺损的手术方式，已在髋臼发育不良的治疗中得到广泛使用[17]，还有学者将其应用于髋臼周围软骨肉瘤、骨巨细胞瘤的治疗[18]。

有研究表明，高分化软骨肉瘤的5年生存率高达90%，10年生存率达83%；而80%～90%的软骨母细胞瘤能通过病灶清除术得到良好的预后结果，其局部复发率仅在14%～18%[19-21]。本组5例按照Enneking外科分期，4例属于IA型，1例属于Ⅲ型。纳入的其中4例患者，随访2年以上，未见肿瘤复发，也无明显并发症，功能评分在27～30分，达到良好的肿瘤预后和功能预后结果。而另外1例患者诊断为黏液样软骨肉瘤，虽然在术前已有广泛骨转移，经过多方面评估以及患者意愿，我们仍然采取了本项术式。后肿瘤进展，患者在术后52个月后去世，但该项术式极大程度地提高了其晚期生存质量。

3.1 自体股骨头联合常规假体重建的前提 低度恶性骨肿瘤或者侵袭性骨肿瘤患者预后较高度恶性骨肿瘤好，需要假体长期稳定生存，减少术后翻修及并发症。在髋臼周围肿瘤的治疗中，选择广泛骨盆肿瘤切除方法，虽能有效避免肿瘤局部复发，但却由于正常的骨与软组织切除过多、假体过大、假体骨长入差导致假体固定失效、假体载荷过高、感染等，患者日后需要接受翻修手术的可能性和手术难度都大大提高。随着电脑辅助技术、辅助化疗、手术技术的发展，有很多学者已经尝试使用各种各样的方法来优化髋臼周围肿瘤的切除与重建，从而达到降低并发症风险和改善髋关节功能的目的。我们认为，当良性侵袭性或低度恶性的骨盆肿瘤涉及髋臼时，在保证肿瘤切除的原则下，若能保留部分髋臼(含髋臼顶)，可以选择使用自体股骨头重建髋臼瘤性缺损，再通过常规的多孔钽金属假体重建髋关节。

3.2 髋臼保留重建髋关节的不同术式 目前为止，涉及髋臼保留重建的研究较少，我们可以将骨盆肿瘤治疗中保留髋臼进行重建的手术大致分为三类：(1)只做部分切除。Lam等[14]对5例患者只进行了髋臼部分切除手术，术后平均MSTS评分达到28分，但术后并未对髋臼进行重建，由于髋臼完整性的缺失，研究者对该术式术后髋关节的稳定性及骨关节炎发生的可能性也是有疑问的。(2)部分切除后直接使用假体重建。孙伟等[5]利用钽金属补块重建骨盆肿瘤切除后髋臼骨缺损，平均随访时间8.4个月，末次随访MSTS平均24分，平均Harris评分为80分；(3)部分切除后联合植骨使用假体重建。Xiao等[16]采取了自体股骨头植骨的重建方案用于治疗涉及髋臼的骨巨细胞瘤，在髋臼部分切除后使用患者同侧的股骨头进行重建后进行全髋关节置换，术后平均随访38.1个月，平均MSTS达到29.4分。

3.3 优势与局限 使用患者未受肿瘤累及的同侧股骨头重建髋臼瘤性缺损区，再通过常规的多孔钽金属杯及常规假体重建髋关节。这类手术切除与重建的优势如下：(1)肿瘤切除后，我们基于保留的髋臼部分对髋关节进行原位重建，最大程度的恢复髋臼的正常旋转中心，从而即刻恢复下肢长度，有效的降低压缩载荷。(2)使用自体股骨头对髋臼缺损区重建，能较好的恢复髋臼的连续性和完整性，使金属骨小梁臼杯得到良好的骨质覆盖。结合第一点，从解剖学和生物学角度，实现了髋关节假体的早期和长期稳定。(3)与传统的髋臼切除和半骨盆置换术比较，这类手术方法切除范围较小，尽可能的保留了自身正常的骨与软组织，降低了术后并发症发生的风险。若日后患者需要接受翻修手术，那么手术难度也将大大降低。(4)处于解剖位置上的髋臼，加上术中对髋关节周围正常软组织及其附着点最大限度地保留，特别是对臀肌的保留，可以维持正常偏心距，更有利于患者髋关节功能的恢复。(5)与其他假体重建比较，这类重建方式使用的假体是常规的多孔钽杯及常规髋关节假体。多孔钽杯联合常规髋关节在普通人群关节置换中已得到广泛应用，多孔钽杯具有容易获得、使用方便、生物相容性好的特点，且其型号多样，可以较好的适应术中的多种变化[22-24]。同时，这种利用自体股骨头植骨重建髋臼缺损的术式，已在髋臼发育不良患者的全髋关节置换术中得到广泛使用[25-26]。总的来说，该术式能有效缩短康复时间，降低并发症和翻修的发生率。

此研究有其局限性：(1)我们这项研究中纳入的病例数少，病种只涉及软骨肉瘤和软骨母细胞瘤。这是因为我们的纳入标准当中，需要考虑到肿瘤性质(低度恶性和良性侵袭性)、侵袭部位(髋臼周围)或预期生存时间，符合条件的病例不多，导致了这项研究的病例数受到限制。(2)随访时间超过5年的患者虽然在一定程度上说明了这种术式令人满意的长期疗效，但总的来说对本项研究中的患者随访时间跨度较大，故暂不能进行统计学分析。(3)排除已死亡的患者，其余均未观察到包括局部复发、假体脱位、深部感染、移植骨不愈合等并发症的情况，但所有这些情况仍待更长期的观察。

综上所述，运用自体股骨头植骨可有效的重建髋臼瘤性缺损，最大程度的恢复了髋臼的正常旋转中心，结合常规多孔钽杯及常规髋关节假体的使用，从解剖学和生物学角度实现了假体的早期和长期稳定。随访结果提示自体股骨头回植联合常规人工髋关节重建髋臼瘤形缺损是安全、有效的，并获得了良好的髋关节功能，实现了髋臼周围肿瘤术后人工关节假体的长期生存，提高了患者的生存质量。