微钢板结合克氏针治疗Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型尺骨冠状突骨折的疗效观察

李立，朱彬，符东林，李一凡

(阜阳市人民医院骨科，安徽 阜阳 236000)

尺骨冠状突是阻挡肘关节后脱位的重要骨性结构，亦是内侧副韧带的重要附着点之一，对肘关节的稳定性有重要作用。临床上，单纯尺骨冠状突骨折发生率较低，通常合并肘关节脱位、韧带损伤及桡骨头骨折等[1]，在这些损伤的处理中，以冠状突骨折最为棘手，其原因主要是冠状突骨折多为粉碎性，往往因为骨块无法固定或固定牢固性不够，术后肘关节需制动一段时间后方能功能锻炼，导致肘关节功能恢复不理想。笔者自2016年7月至2019年12月收治了11例Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠状突骨折患者，采用切开复位微型T板结合克氏针固定治疗，术后均无需肘关节制动，10例患者肘关节功能恢复良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2016年7月至2019年12月，采用微型T板结合克氏针固定治疗11例闭合Regan-MorreyⅡ型、Ⅲ型尺骨冠状突骨折患者，其中男7例，女4例；年龄26～75岁，平均(44.0±12.2)岁。受伤机制：摔伤5例，高处坠落伤3例，车祸伤3例。本组3例单纯尺骨冠状突骨折，部分患者伴其他损伤，其中桡骨头骨折7例(Mason分型：I型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例)，尺骨近端骨折1例(为尺骨鹰嘴骨折)，合并尺桡骨中段骨折1例，肘关节内外侧副韧带损伤8例。受伤到手术时间1～7 d，平均(3.7±1.6)d。本组患者术前均行X线和CT检查，其中Regan-MorreyⅡ型冠状突骨折9例，Ⅲ型2例。

1.2 麻醉方法及手术切口 臂丛麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，肩关节外展，患肘置于可透视的手术桌上。采用肘关节前内侧切口，起自肱骨内上髁上方3.0 cm，沿肱骨内上髁嵴向远端延伸，经肱骨内上髁向前外侧延伸5.0 cm，切口走向与前臂内侧纵轴夹角约30°。依次切开皮肤、皮下组织并向内、外侧拉开，自旋前圆肌和桡侧腕屈肌间隙进入，向外侧牵拉肱肌，暴露冠状突骨折。清理淤血，尽量保留冠状突骨块附着的软组织，依次复位冠状突骨折块，根据可辨认的骨折块数量，选择多枚直径为1.0～1.5 mm的克氏针自冠状突骨块向骨折床固定，克氏针尖自尺骨背侧穿出，留置克氏针尾高于冠状突骨块约1.0 mm，克氏针尖折弯后留于皮外，经数枚细克氏针固定后，冠状突骨块可连为一体，再选取微型支撑T钢板置于冠状突前内侧面固定。术中根据合并伤情况对桡骨头骨折、内外侧副韧带损伤、尺骨骨折等进行逐一修复固定。

1.3 术后处理 术后第2天开始指导患肢行上臂与前臂的肌肉舒缩锻炼及肘关节屈伸功能锻炼。术后常规运用抗生素1～3 d；术后当天开始口服吲哚美辛肠溶片(每次25 mg，每天3次，持续6周)，预防肘关节异位骨化。术后4～6周根据骨折愈合情况拔出留于皮外的克氏针。

1.4 疗效评定 术后3周、6周、12周、6个月对11例患者进行复查，主要观察指标包括：骨折X线愈合时间，肘关节屈伸活动度及前臂旋转活动度，根据Mayo肘关节功能评分标准从疼痛、运动功能、日常活动及关节稳定性4个方面评价，满分100分，优：大于90分，良：75～89分，可：60～74分，差：小于60分。

2 结 果

本研究11例患者均获随访，随访时间8～26个月，平均(15.8±5.2)个月。末次随访时肘关节屈曲活动度为110°～138°，平均(129.3±9.5)°；伸直受限5°～19°，平均(11.4±4.9)°。前臂旋前活动度56°～80°，平均(69.7±7.0)°，旋后活动度58°～81°，平均(70.6±7.6)°。Mayo肘关节评分55～95分，平均(86.0±11.5)分，本组优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.8%。所有患者均达到骨性愈合，平均骨折X线愈合时间为(10.6±2.0)周，无延迟愈合或不愈合情况出现。所有患者手术切口均一期愈合，无感染、内固定松动和断裂、血管神经损伤及肘关节脱位等并发症。

典型病例为一37岁女性患者，摔伤致右肘关节肿胀疼痛活动受限5h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片及CT诊断为右尺骨冠状突骨折，Regan-Morrey分型Ⅱ型。在全麻下行骨折切开复位内固定术，采用微型T板结合4枚克氏针固定，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 右肘部X线片及CT三维重建可见尺骨冠状突骨折呈粉碎性，部分骨块较细小

图2 术后2 d右肘关节X线片示尺骨冠状突达到解剖复位

3 讨 论

尺骨冠状突是肘关节前方最主要的骨性阻挡[2]，是维持肘关节轴向稳定、后外侧旋转稳定以及对抗内翻应力的重要结构[3]，冠状突骨折将造成阻挡作用丧失和内侧副韧带损伤等，严重影响肘关节稳定性[4]。临床上单纯的尺骨冠状突骨折较少见，常伴随肘关节脱位、桡骨头骨折等其他损伤。根据Fitzpatrick等人的研究，前臂旋转的位置和肘关节损伤的表现形式明显相关[5]，当前臂处于旋前位遭受轴向暴力时肘关节通常表现为三联征损伤；当肘关节半伸、前臂旋后位置时，轴向暴力使尺桡骨上端对近端形成强烈冲击导致尺骨冠状突撞击肱骨滑车骨折，多表现为单纯性尺骨冠状突骨折。本组病例单纯尺骨冠状突骨折的发病率仅为所收集病例的27.3%。

Regan等[6-7]认为冠状突骨折块越大或骨折块的数量越多，保守治疗发生肘关节脱位、治疗失败和关节僵硬的概率便越高，因而建议Ⅱ型和Ⅲ型骨折应手术治疗。Nikolaos等[8]对14篇相关报道涉及236例尺骨冠状突骨折的荟萃研究显示，无论多小的冠状突骨折，都会对肘关节的稳定性产生不利影响，应该不惜一切代价进行修复。目前临床上常用的固定方法包括拉力螺钉、特殊支撑钢板、锚钉和拉锁套线技术等。Reichel等[9]认为，较大的冠状突骨折可选择经前方入路应用自前向后的螺钉联合支撑钢板，能够使骨折达到解剖复位和坚强固定，获得满意疗效。阿良等[10]建议，较小的骨块可选用克氏针结合不可吸收线缝合行内固定，但这种方法很难达到坚强的内固定，难以取得理想的手术效果[11-12]。对尺骨冠状突骨折不同固定方式(套索技术、空心钉和缝合锚钉)的对比分析显示，空心钉有较高的内固定失败的可能性，缝合锚定有较高的骨折不愈合的可能性，而套索技术较其他固定方式能获得更好的肘关节稳定性，但套索技术对于细小的骨块可能不适用[13]。

笔者在临床治疗中发现，由于尺骨冠状突骨折的损伤机制复杂，骨折往往不是单纯的横行或者斜行骨折，多数情况下为粉碎性，而且部分骨块较为细小，无法使用钢板、微型螺钉或套索技术进行有效固定[14]，以往对于细小无法固定的骨块多数术者选择摘除，这便不同程度影响了冠状突的完整性和肘关节的稳定性。笔者发现直径1.0～1.5 mm的克氏针可将这些细小骨块贯穿固定到骨床上，基本恢复冠状突解剖形态，起到“变点成面”的作用。如骨折块较小，只能允许单枚克氏针固定时，通过碎骨块间断端的相互卡压及摩擦力防止旋转。如果骨折块稍大，允许2枚克氏针固定时，根据骨折块大小及骨折线形态，交叉克氏针角度在允许的情况下尽量控制在30°左右。克氏针针尾留于皮外，方便于4～6周骨折达到纤维愈合后拔出，防止克氏针断裂滞留体内，并有利于肘关节的功能锻炼。但单纯克氏针固定把持力小，无加压作用，骨折端易发生再移位。为此，笔者选择联合微型钢板进行固定，钢板紧贴在尺骨冠状突碎骨块的前方放置，起到了加压、保护和支撑作用。手术采用肘关节前内侧入路，碎骨块及前方软组织在直视下可见，术中可很好地保护骨块附着的软组织，无需过多的剥离相关软组织。我们仅将带软组织的骨块复回原位。尽量避免进一步损伤骨折块的血供，为骨折愈合创造良好的生物学环境及力学环境。本组11例患者在术后4～6周拔出克氏针后复查X线片均未见骨折移位，平均骨折X线愈合时间为(10.6±2.0)周，无延迟愈合或不愈合情况出现。

尺骨冠状突骨折手术治疗的临床疗效良莠不齐，朱文峰等[15]采用内侧单切口双窗口治疗尺骨冠状突骨折，肘关节平均屈曲活动度(136.0±5.6)°，平均伸直受限(9.5±4.7)°，前臂平均旋前活动度(69.0±2.5)°，平均旋后活动度(67.3±4.4)°。本组病例随访结果与上述报道相似，但本组病例仅需要单窗口即可完成，软组织损伤小，操作简便易行。宋哲等[16]的回顾性分析指出，21例涉及尺骨冠状突的复杂肘关节骨折脱位患者，内固定方法采用袢钢板、微型钢板、空心螺钉等，随访15.6个月，依据Mayo肘关节功能评分标准进行评价，优良率为76.2%。本组病例治疗结果提示肘关节功能优良率为81.8%，高于上述报道，分析其原因可能有二：一是本组病例采用的微型T板结合克氏针固定尺骨冠状突骨折优于上述内固定方式，既恢复了冠状突解剖形态，又提供了有效的稳定性，允许肘关节早期功能锻炼；二是本组部分病例不合并有内外侧副韧带损伤，受伤暴力同肘三联征相比相对较轻。

随着对肘关节生物力学理解的加深，尺骨冠状突骨折的治疗效果有了相当的进步。笔者选择微型T板结合克氏针固定尺骨冠状突骨折，该方法简单易行，不论冠状突骨折块的大小均可适用，获得相对满意的临床效果，值得推广。本研究存在不足之处，包括样本量较小，缺乏与其他内固定方式的对照研究，随访时间短等，需要大样本多中心进一步研究。