四川省规范化培训护士转型冲击与职业倦怠的关系

魏雪梅，何 剑，赵卫东，彭丽萍

1川北医学院附属医院，四川南充，637000；2四川大学华西医院，四川成都，610041

规范化培训护士入职后1年内，处于从学生转变为临床一线专业实践人员的关键过渡期，会面临多方面的角色转变[1]，从而导致其在生理、心理、知识与技能、社会文化与职业发展方面产生迷茫、困惑、定位不明及怀疑的感受和体验，即转型冲击[2]。工作1年内的新护士一旦不能良好地应对转型冲击，会导致其职业倦怠发生率为49%-66%和流失率为35%-60%[3]，这会对规范化培训护士和医院造成一定的负面影响，甚至影响规范化培训护士今后的成长与发展[4]。因此，降低规范化培训护士转型冲击期的职业倦怠和离职率，成为全球护理人力资源关注的焦点。

职业倦怠是指在以人为服务对象的职业领域中个体所表现的情感耗竭、去人格化和个人成就感下降的身心耗竭综合症，是一种在慢性压力刺激源持续作用下的工作应激状态。护士职业压力与其职业倦怠呈正相关[5]。研究显示新护士的转型冲击可以显著正向预测职业倦怠维度中的去人格化水平[6]。国外Masanotti等人认为低心理一致感与高职业倦怠呈正相关[7]。但袁理等人认为工作性质带来的压力并不会直接导致护士的职业倦怠，而是护士自身内在资源的调节失衡所致，心理一致感可以作为一种有效的心理资本来应对其工作中的倦怠感[8]。心理一致感是个体心理健康发展的内部积极因素，是护士面对职业及生活压力时，保持身心健康的一种能力[8]。既往研究表明心理一致感在护士职业心理负荷与职业倦怠的情绪耗竭和去人格化维度的关系中起到部分中介作用，心理一致感通过降低其心理负荷进而缓解职业倦怠[9]。但国内护士心理一致感处于较低水平，低年资护士与高年资相比，由于工作技能不熟，会导致心理一致感水平降低[8]。目前，规范化培训护士不但面临职业转型冲击，而且要完成繁重的规范化培训任务，同时经历多个临床科室轮转，不断适应变化的工作环境与人际关系等带来的多重压力应激源，其心理一致感水平如何尚待分析。本研究旨在探讨规范化培训护士心理一致感、转型冲击与职业倦怠的关系，分析心理一致感在转型冲击与职业倦怠之间是否起中介与调节作用，以阐明转型冲击对职业倦怠的影响机制，为降低规范化培训护士转型冲击带来的职业倦怠，顺利促进其角色适应和转型提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用分层整群抽样的方法，依据规范化培训基地的医院等级、是否是教学医院以及四川所在经济区域的地理位置进行分层，选取四川省24所三级医院为调查单位，于2019年8-9月发放在线网络问卷，选择2018年8月及以后入职的规范化培训护士进行网络问卷星调查。纳入标准：①工作时间在1年以内的规范化培训护士；②有护士执业证书；③自愿参与本研究，并签署网络知情同意书；④年龄≥18岁。排除标准：近6个月内有重大创伤事件发生，如直系亲属亡故、自己遭受重大手术或者患过重大疾病、目前正在接受心理治疗及精神药物治疗。共发放问卷2228份，剔除无效问卷125份，有效问卷2103份，有效回收率为94.39%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表。由研究者自行设计，包括性别、户籍、学历、职业暴露情况、睡眠质量、工作满意度、规培方式、夜班轮转、医院等级等资料。

1.2.2 新护士转型冲击评价量表。该量表包含身体层面、心理层面、知识与技能层面和社会文化与发展层面4个维度，共计27个条目[10]。采用Likert 5级评分法进行计分，量表总分范围为27-135分，分值越高表示测量对象的转型冲击程度越重。本研究中，该量表的Cronbach's alpha为0.920。

1.2.3 职业倦怠量表。该量表包含情感耗竭9个条目、个人成就感8个条目、去人格化5个条目，有研究者对此量表本土化后，将7级评分改为5级评分，具有较好的信度和构想效度[11-12]。该量表总分范围为22-110分，总量表Cronbach's alpha为0.881，3个分量表Cronbach's alpha分别为0.780、0.900、0.880。本研究根据各分量表得分对职业倦怠进行评价：个人成就感得分越低说明职业倦怠越高，情感耗竭和去人格化得分越高则职业倦怠越严重。3个分量表在本研究中重测信度为0.892-0.906。

1.2.4 心理一致感简版量表。该量表包括理解能力5个条目、处理或管理能力4个条目、价值感4个条目，问卷采用7级评分，其中5个条目为反向计分，总分范围为13-91分[13]。得分越高，表明心理一致感水平越高。本研究中，该量表的Cronbach's alpha为0.908。依据文献条目均分水平划分[8]，1-4.85分为低水平，4.86-6.10分为中水平，6.11-7分为高水平。本研究中，该量表的Cronbach's alpha为0.908。

1.3 质量控制

对资料收集员进行培训，统一指导语(问卷内容和注意事项)，在研究对象签署网络知情同意书与保密协议后填写网络问卷星，在线按照要求填答，时间为15-20分钟，给予研究对象网络红包奖励。调查结束后，导出调查数据，进行双人核查与数据清理。数据清理原则：凡是测谎条目中回答自相矛盾或者某一问卷中答案呈现一定的规律性(如连续五个均为同一选项)，均剔除。此外，填答时间低于5分钟的整份问卷，予以删除。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0、PROCESS程序对数据进行统计分析。本研究以人口学特征为控制变量，以职业倦怠3个维度为因变量，以转型冲击为自变量和心理一致感为中介和调节变量；中介效应检验采用温忠麟等提出的方法和偏差校正的Bootstrap方法[14-15]；调节效应检验采用层次回归分析方法，若二者的交互项对因变量的预测作用显著，则认为调节效应显著。采用Aiken等的选点法阐明调节效应[16]，将调节变量和自变量高于样本均值一个标准差的值定义为高水平，低于样本均值一个标准差的值定义为低水平。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共计调查规范化培训护士2103人，年龄18-24岁，平均年龄为(20.42±2.38)岁。男性为158人(7.5%)，女性为1945人(92.5%)；城市588人(30.0%)，农村1515人(70.0%)；三级甲等医院1814人(86.3%)，三级乙等医院289人(13.7%)；中专34人(1.7%)，专科1545人(73.5%)，本科及以上524人(24.8%)；遭受职业暴露1077人(51.2%)；规培方式中院内在编26人(1.2%)，合同制889人(42.3%)；工作满意者615人(29.2%)，工作不满意者1488人(70.8%)；睡眠质量中自我感觉良好者455人(21.6%)，感觉一般1326人(63.1%)，自我感觉差322人(15.3%)；夜班轮转1800人(85.6%)，白班303人(14.4%)。

2.2 转型冲击、职业倦怠以及心理一致感的描述性统计及相关分析

转型冲击、心理一致感条目得分分别为(4.18±1.42)、(3.75±1.23)，职业倦怠3个维度中情感耗竭、个人成就感、去人格化条目得分分别为(3.19±1.07)、(2.76±0.95)、(3.75±1.23)。转型冲击与去人格化、情感耗竭呈显著正相关(r=0.476，r=0.382，P<0.01)，而与个人成就感、心理一致感呈显著负相关(r=-0.309，r=-0.475，P<0.01)；心理一致感与去人格化、情感耗竭呈显著负相关(r=-0.435，r=-0.212，P<0.01)，而与个人成就感呈显著正相关(r=0.233，P<0.01)，这些关系为后续的中介效应分析提供前提条件。

2.3 规范化培训护士转型冲击与职业倦怠的回归分析

以转型冲击为自变量，以职业倦怠的3个维度为因变量(均近似服从正态分布)，分别进行线性回归分析。回归分析结果显示：夜班情况、睡眠质量以及工作满意度均对职业倦怠3个维度有影响(P<0.01)，转型冲击对去人格化有直接影响(P<0.001)。因此，可以分析心理一致感在转型冲击与去人格化维度之间的中介效应，而转型冲击与情感耗竭、个人成就感维度的标准回归系数不显著，停止中介检验。见表1。

表1 转型冲击与职业倦怠的回归分析结果(β)

2.4 心理一致感在转型冲击与职业倦怠的去人格化维度间的中介效应

以转型冲击为自变量，以心理一致感为中介变量，进行中介效应检验。由表2可知，转型冲击对心理一致感有显著负向预测作用；当心理一致感进入回归方程后，心理一致感显著负向预测去人格化，并且转型冲击仍显著正向预测去人格化(P<0.001)，但回归系数由0.478下降至0.368，表明心理一致感在转型冲击与去人格化间可能起部分中介作用。Bootstrap检验表明心理一致感的中介作用显著，95%Cl为(0.023，0.151)，不包含0；直接效应为0.324，中介效应为0.091且占总效应的21.9%。

表2 心理一致感在转型冲击与去人格化间的中介效应(β)

2.5 心理一致感在转型冲击与去人格化间的调节效应

由表3可知，转型冲击与心理一致感的交互项对去人格化的预测作用显著(β=-0.271，P<0.001)，同时ΔR2=0.073，P<0.001。因此，心理一致感在转型冲击与去人格化之间起到显著的调节作用。

表3 心理一致感在规范化培训护士转型冲击与去人格化间的调节作用检验

本研究进一步分析高、低心理一致感组中转型冲击对去人格化的影响，结果表明在低心理一致感情况下，转型冲击对去人格化有显著的正向预测作用(β=0.586，t=8.278，P<0.001)；在高心理一致感情况下，转型冲击对去人格化仍具有显著的正向预测作用(β=0.285，t=4.619，P<0.001)，但低心理一致感组中转型冲击对去人格化的正向预测作用强于高心理一致感组中转型冲击对去人格化的影响，即转型冲击对去人格化的正向预测作用，会随着心理一致感水平的升高而减弱。见图1。

图1 心理一致感在转型冲击与去人格化之间的调节作用

3 讨论

3.1 夜班情况、睡眠质量以及工作满意度对职业倦怠有直接影响

本研究显示，规范化培训护士的转班方式、睡眠质量可以正向预测职业倦怠的情感耗竭、去人格化维度，而负向预测个人成就感。这可能与目前规范化培训护士是临床转夜班的重要力量之一，频繁的夜班使其时间分配管理失衡，导致睡眠不足，可能是导致情感耗竭与去人格化的主要压力源，这与王娜等人的研究结果一致[17]；另一方面规范化培训护士要频繁轮转科室，由于适应新的环境与人际关系，可能导致规范化培训护士的个人成感降低，这与杨静等人的研究结果一致[18]。此外，工作满意度可以负向预测情感耗竭、去人格化，正向预测个人成就感，这与刘洋等人的研究结果一致[19]。规范化培训护士处于变换的新环境中，操作技能不熟练、工作经验不足，使其尚未体验到职业的个人成就感；同时规范化培训护士是科室的重要人力资源，不会因资历尚浅和环境不适应而受到特殊的关照，会导致其实际期望与现实有巨大落差，引起其对工作不满意，从而导致情感耗竭与去人格化。因此应为规范化培训护士营造良好的环境和人际氛围，使其有归属感，减少其负面情绪；其次，进行护理人力资源的优化管理，根据其胜任能力合理匹配工作量与强度，并给予其自主支配时间的权利，减少时间管理与睡眠的压力源；最后，加强人际沟通与技能的片段化、灵活性培训，对其工作质量给予肯定与鼓励，提高其工作积极性，从而减少低成就感引起的职业倦怠。

3.2 转型冲击对职业倦怠的去人格化维度有正向影响，而心理一致感对去人格化维度有负向影响

转型冲击对职业倦怠的去人格化维度有显著的正向效应，对其他两个维度没有显著的正向效应，这表明规范化培训护士转型冲击水平越高，就越容易导致去人格化，这与郭家宝等人的研究结果一致[6]。由于规范化培训护士面临转型冲击与繁重培训的双重压力，将会消耗其大量的时间和精力，自我感觉没有信心来应对工作中的多重压力应激源，从而影响其对患者的服务热情和工作态度，就会出现去人格化的现象。心理一致感对去人格化有显著负向效应，即心理一致感越高，去人格化越低，与Wilczek研究一致[9]。护士心理一致感是个体心理健康发展的内在激励因素，在面临较大的压力情境下，高心理一致感的个体比低心理一致感的个体感受到较少的压力，可以成功应对，使自身健康状况较少受到影响[7-8]。本研究中规范化培训护士心理一致感处于较低水平，尽管规范化培训护士入职时间短，但科室为更快提高其业务熟练度，给予更多的工作量及夜班，可能会导致睡眠紊乱等不良影响，再加之缺乏有效的应对技能，使其面对转型冲击时，心理一致感水平较低。因此应对规范化培训护士进行胜任能力评估，循序渐进安排工作量与夜班频次，充分发挥高年资优秀护士“传、帮、带”的作用，可以降低新入职护士转型冲击水平，从而缓解压力导致的去人格化与低心理一致感，帮助规范化培训护士尽快适应临床工作。

3.3 心理一致感在转型冲击与去人格化间起中介与调节效应

心理一致感在转型冲击与去人格化之间起到部分中介与调节效应，但随着心理一致感水平的提高，转型冲击与去人格化间的正向关系将显著减弱。以往的研究将心理一致感作为中介变量来考察其在工作压力、职业倦怠与心理健康的中介作用[20]，未考察其作为调节变量的情况。本研究验证心理一致感在转型冲击与去人格化间既是中介变量，又是调节变量，揭示转型冲击对去人格化的作用机制。因此，心理一致感是规范化培训护士应对转型冲击过程中一个重要的保护因素。其次，本研究与组织社会化理论观点一致[21]：负性生活事件固然影响着个体职业发展结果，若新员工主动采取调整措施来适应新组织，个体内部积极因素在角色转变中肯定存在着中介变量，即心理一致感在转型冲击与去人格化间是中介变量。此外，本结论也证实了先前学者的观点[22]：低心理弹性护士在面对压力时，不能利用有效资源来应对压力，致使其产生相关心理问题，而这些心理问题会削弱其心理一致感，故心理一致感在转型冲击与去人格化间起着重要调节作用。因此，尽管规范化培训护士在职业角色转变冲击过程中经受着巨大考验，高水平的心理一致感可以使其以积极的态度来对待工作压力，从而有效缓解其去人格化。

4 结论

心理一致感作为个体内部的一种保护性资源，可以降低转型冲击带来的负面作用，这在一定程度上对保持规范化培训护士的心理健康发挥促进作用。在临床护理管理中，将心理一致感这一中介和调节变量作为干预手段，对规范化培训护士进行及早干预，同时引导其自身调节，有望提高心理一致感水平，从而有效减缓或者预防转型冲击引起的职业倦怠。这是帮助规范化培训护士应对转型冲击，缓解职业倦怠的有效途径。本研究的假设虽然得以部分证实，但从数据的应用程度上看，转型冲击评价量表，心理一致感量表下还可以细分为各个维度，理论建模和数据分析尚有进一步探索的空间。