内镜逆行性阑尾炎治疗术治疗急性非复杂性阑尾炎35例报告

周玮红，余飞跃，伍小琼，邱荣元

（湖南师范大学附属岳阳医院，岳阳 414000）

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症，约占急腹症的25%。急性阑尾炎由阑尾管腔狭窄，细菌繁殖及阑尾先天畸形等原因造成，其中最主要的原因是阑尾管腔狭窄。急性非复杂性阑尾炎经典的治疗手段有药物治疗、开腹阑尾切除术、腹腔镜阑尾切除术。近年来，消化软镜技术进展迅速，2012年，我国刘冰榕教授受到内镜下治疗化脓性胆管炎的启发，首创内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）。通过解决阑尾炎的病因达到治疗目的，并保留阑尾及其功能。本文主要讨论我院行内镜逆行性阑尾炎治疗术的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料与方法收集2020年1月～2020年6月因腹痛在湖南师范大学附属岳阳医院就诊的非复杂性阑尾炎患者的病例资料，按自愿原则分为观察组（35例）及对照组（40例）。观察组35例行内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT），对照组40例行腹腔镜下阑尾炎治疗术（LA）。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准根据患者症状体征，实验室检查，腹部B超或者腹部CT检查初步诊断为急性非复杂性阑尾炎的患者。

1.2.2 排除标准⑴穿孔性阑尾炎、坏疽性阑尾炎；⑵严重心肺肝肾等重要脏器疾患；⑶妊娠期或哺期妇女；⑷存在内镜、手术禁忌及相关药物过敏史。

1.2.3 视觉模拟评分法（VAS）具体操作如下在纸上画一条10cm的横线，横线的一端为0，代表无痛，横线的尾端为10，表示剧痛。患者根据感觉在横线上画标记。0～3分代表轻度疼痛，不影响睡眠；4～6分代表中度疼痛，轻度影响睡眠；7～10分代表重度疼痛，影响睡眠及食欲。

1.3 器械与方法

1.3.1 手术器械奥林巴斯260带附送水肠镜，锥形透明帽，乳头切开刀，斑马导丝，取石球囊。

1.3.2 手术方法观察组：行ERAT。术前常规行肠道准备，通过结肠镜头端带有锥形透明帽推开赫氏瓣，用导管及导丝进行阑尾插管，插管后先抽吸阑尾内液体，抽吸干净后再注射碘海醇造影明确阑尾内是否有粪石，如有粪石，则用取石球囊加以清扫，清扫完成后反复用生理盐水冲洗，再次X线造影确诊阑尾内粪石冲洗干净。对照组：行LA。术前签署知情同意书，麻醉状态下行三孔操作术，并建立气腹，从肚脐上方的主操作孔探查腹腔后，用超声刀对阑尾动脉及根部切割处理，手术线套扎阑尾后离断阑尾，阑尾残端结扎、止血、消毒后取出阑尾。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗情况住院时间，手术时间，治疗费用，腹痛缓解情况（根据患者视觉腹痛评分），白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白变化。

1.4.2 并发症情况消化道穿孔、出血，腹腔脓肿，肠道梗阻。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 软件对研究数据进行统计处理。计量资料以mean±SD表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用卡方检验。P<0.05有差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较由表1可见，两组患者性别、年龄、身高、体重、术前VAS评分、体温、白细胞计数、中性粒细胞比值和C反应蛋白比较无明显差异（P>0.05），具有可比性。观察组总共35例患者，插管成功34例，1例因阑尾严重水肿插管失败，转外科手术治疗。余下34例中有13例阑尾有粪石嵌顿，粘膜水肿，阑尾冲洗可见粪石排除，采用取石球囊取出，21例阑尾粘膜水肿，开口肿胀，冲洗出脓性分泌物。

表1 两组患者术前资料比较

2.2 两组患者住院费用及手术时间比较观察组手术时间为（55.46±5.50）min明显短于对照组（71.78±11.10）min（P<0.01）；观察组术后平均体温恢复时间为（37.57±8.43）h明显短于对照组平均手术时间（40.20±10.19）h（P<0.01）；观察组平均住院费用为（9410.46±485.49）元明显低于对照组（16077.93±979.69）元（P<0.01），见表2。

表2 两组患者手术时间、体温恢复时间及住院费用比较

2.3 两组患者术后指标恢复情况比较观察组术后24 h VAS评分小于3分27例，占比77.14%明显高于对照组的50%（P<0.05）；观察组术后第3天的白细胞正常比例、中性粒细胞正常比例及C反应蛋白正常明显高于对照组（P<0.05），结果见表3。

表3 患者术后指标恢复情况比较

观察组术后麻醉清醒后即可活动，无需卧床休息。1例出现菌血症，血培养大肠埃希菌阳性，予以敏感抗生素抗感染治疗2天后体温及白细胞及中性粒细胞下降，病情好转。对照平均卧床时间1.70±0.38 d。

3 讨论

研究表明，阑尾是一个淋巴器官，具有免疫功能，还是一个益生菌储存器，里面含有多种益生菌，同时能过分泌多种消化酶、胃肠激素。保留阑尾及功能的治疗得到重视。阑尾粘膜淋巴组织丰富，容易增生，且阑尾先天细长狭窄，容易造成粪石、食物、蛔虫等易存留在阑尾腔，造成阑尾管腔狭窄，阑尾管腔狭窄导致阑尾血运障碍，大量细菌在远端死腔繁殖，造成感染。ERAT主要是通过自然孔道进行阑尾腔冲洗、取石等解决阑尾管腔狭窄来治疗急性非复杂性阑尾炎，保留了阑尾及其功能。

通过两组患者进行比较，观察组的手术时间短于对照组，LA在全身麻醉状态下进行手术，主要步骤为建立气腹后置入trocar、腹部探查寻找阑尾、处理阑尾系膜、结扎离断阑尾、阑尾残端消毒止血、取出阑尾、抽吸腹腔内气体、关毕操作孔等。处理时间相对较长。ERAT主要操作步骤是内镜下行阑尾腔插管、抽吸减压、逆行阑尾造影、取石球囊取石及反复阑尾腔冲洗，操作简单、耗时短。观察组术后麻醉清醒即可下床活动、无手术瘢痕，避免的切口感染、腹腔内粘连减轻、降低了麻醉药物的应用。治疗费用、术后体温恢复时间、腹痛缓解情况及各项炎症指标恢复时间优于对照组。通过本研究，得到一些个人体验。（1）ERAT操作要求内镜手术医师娴熟的掌握内镜操作技巧及ERAT操作技巧。（2）因阑尾开口有格拉赫史（Gerlach）瓣膜覆盖，阑尾细长弯曲，解剖位置多变，既往阑尾插管相对较难，肠镜前端采用透明帽技术推开阑尾瓣膜，及斑马导丝、乳头切开刀应用提高了阑尾插管成功率。（3）阑尾穿孔发生率相对较少，参考前辈文献学习资料，穿孔大部分原因是阑尾炎发病时间长，造成阑尾明显肿胀，阑尾腔内压力过高，易破溃。

急性阑尾炎是临床急腹症，及时诊断及治疗对阑尾炎的治疗非常重要，典型病例根据病史，体查及辅助检查能够进行评估，对于非典型病例诊断相对困难。因ERAT能过在内镜下观察阑尾开口及阑尾粘膜，行造影检查可知阑尾腔通畅性，能够进行冲洗及取石，对于急性腹痛非典型阑尾炎患者如果进行Alvarado评分或AIR评分中低危的患者，腹部B超及CT阴性者，行ERAT可辅助检查协助诊断及治疗，可辅助检查协助诊断阑尾炎。

ERAT是治疗急性非复杂性阑尾炎的新方法，已在国内开始普及及推广，本研究发现用ERAT治疗急性非复杂性阑尾炎，具有创伤小、出血少，无手术瘢痕，患者术后清醒后即可下床活动，各项炎症指标恢复快，治疗费用少，保留阑尾结构及功能，还有一定的诊断价值。但本研究样本量相对较少，需要更多的大量本多中心的研究。