孤立性羊水过少和孤立性临界羊水过少足月妊娠母婴结局分析

谷新喜，潘 莹，杨秀林

(新乡医学院第三附属医院妇产科，河南 新乡 453003)

羊水量是评估胎儿健康和围产儿结局的参数之一[1]。以往认为羊水过少时围产儿病死率明显增高，因此，妊娠晚期产妇在确诊羊水过少后多被终止妊娠，从而造成引产率和剖宫产率过高[2]。孤立性羊水过少(isolated oligohydramnios，IO)为一种妊娠晚期特发性的羊水过少，即除羊水过少[羊水指数(amniotic fluid index，AFI)≤50 mm]以外，无胎儿畸形或染色体异常、胎儿宫内生长受限、胎儿宫内感染及其他母体并发症[3]。孤立性临界羊水过少(isolated borderline oligohydramnios，IBO)为羊水量减少的一种，但其羊水量减少程度较IO低(50 mm

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年12月至2019年4月于新乡医学院第三附属医院分娩的足月产妇的临床资料。纳入标准：(1)孕周37～42周；(2)年龄20～45岁；(3)单胎头位，非疤痕子宫，无骨盆狭窄，产前预估非巨大儿；(4)有完整的产科住院病历资料。排除标准：(1)子痫前期、慢性高血压、心脑血管疾病等；(2)胎儿畸形或染色体异常；(3)胎儿宫内生长受限；(4)羊水过多；(5)妊娠合并其他已知母体疾病，如妊娠合并糖尿病、重度贫血、重度肝炎等。产妇入院后常规行彩超检查，采用超声四象限技术进行测定，以AFI表示羊水量，80 mm

1.2 入院后管理和治疗羊水量正常且电子胎心率监护(electronic fetal monitoring，EFM)正常者 7 d内不需复查羊水量；对于临界羊水过少或羊水过少者3 d 复查1次，告知其羊水量少的风险并由患者及家属决定是否终止妊娠。常规行无刺激试验(non stress test，NST)预测胎儿宫内储备能力，行缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT) 以判断胎儿是否能阴道试产。对已临产产妇严密监测产程进展，产妇进入第二产程后全程连续行EFM；对未临产且宫颈不成熟并需要终止妊娠的产妇则静脉滴注缩宫素(成都市海通医药有限公司，国药准字 H51021981) 2.5 U选择性引产，OCT 结果为阴性后方可进行引产，引产期间全程连续行EFM。在待产期间和产时根据其EFM结果和其他产科条件决定分娩方式。EFM的判读处理按照三级评价系统分类[7]：Ⅰ类为正常，对于胎儿正常血氧状态的预测价值高，说明胎儿宫内状况正常，不需特殊处理；Ⅲ类为异常，表明胎儿处于缺氧状态，对于预测出生后窒息、神经系统损伤、胎死宫内有较高价值，应立即采取宫内复苏，紧急结束分娩；介于Ⅰ类及Ⅲ类之间的EFM 图形为Ⅱ类，也称可疑EFM (nonreassuring fetal heart rate monitoring，NRFHR)[3]，对此类EFM需进一步评估、监测，必要时尽快终止妊娠。

1.3 研究方法及内容(1)产妇：观察其剖宫产率和剖宫产原因。剖宫产原因主要包括：NRFHR、OCT/NST评分<7分、主观选择剖宫产分娩以及胎位不正和产程停滞等。(2)新生儿：主要观察其不良围产儿结局。存在以下任何一种情况即定义为不良围产儿结局[8]：新生儿 5 min Apgar 评分<7分、低出生体质量儿、羊水粪染新生儿、新生儿入住新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)、新生儿死亡。比较3组产妇的孕周、年龄、初产妇比例、引产比例和分娩方式以及3组不良围产儿结局，并分析产妇的孕周、年龄、AFI、初产妇比例和引产比例对剖宫产率的影响。

2 结果

2.1 3组产妇一般资料和分娩方式比较结果见表1。3组产妇孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组产妇的一般情况和分娩方式比较

IO组、IBO组产妇的年龄均小于NAF组，差异有统计学意义(P<0.016)；IO组与IBO组产妇的年龄比较差异无统计学意义(P>0.016)。IO组、IBO组初产妇比例均高于NAF组，差异有统计学意义(P<0.016)；IO组与IBO组初产妇比例比较差异无统计学意义(P>0.016)。IO组、IBO组产妇引产率均高于NAF组，差异有统计学意义 (P<0.016)；IO组与IBO组产妇引产率比较差异无统计学意义(P>0.016)。IO组、IBO组产妇剖宫产率高于NAF组，IO组产妇剖宫产率高于IBO组，差异均有统计学意义(P<0.016)。

2.2 3组围产儿结局比较结果见表2。3组新生儿均无死亡。3组新生儿羊水粪染率、低出生体质量儿比例、新生儿5 min Apgar评分<7分比例和入NICU率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。IO组、IBO组新生儿体质量低于NAF组，IO组新生儿体质量低于IBO组，差异有统计学意义(P<0.016)。

表2 3组围产儿结局比较

2.3 AFI与新生儿出生体质量的关系Pearson检验分析结果显示，AFI与新生儿出生体质量呈正相关(r=0.224，P<0.001)。

2.4 影响产妇剖宫产率的相关因素分析结果见表3。校正孕周、年龄和初产妇等因素后，logistic回归分析结果显示，选择性引产和IO为剖宫产率增加的相关因素(P<0.05)。

表3 影响剖宫产率的相关因素分析

2.5 产妇施行剖宫产的相关因素分析IO组施行剖宫产71例，施行剖宫产原因：NRFHR 19例(26.8%)，主观因素(选择性剖宫产)38例(53.5%)，NST/OCT<7分10例(14.1%)，其他原因(胎位不正、产程停滞等)4例(5.6%)。IBO组施行剖宫产69例，施行剖宫产原因：NRFHR 33例(47.8%)，主观因素(选择性剖宫产)23例(33.3%)，NST/OCT<7分10例(14.5%)，其他原因3例(4.4%)。NAF组施行剖宫产140例，施行剖宫产原因：NRFHR 56例(40.0%)，主观因素(选择性剖宫产)51例(36.4%)，NST/OCT<7分20例(14.2%)，其他原因13例(9.4%)。将剖宫产原因归为NRFHR、主观选择剖宫产、其余原因3类，采用多元logistic回归进行分析，校正孕周、年龄和初产妇等因素后显示，选择性引产是NRFHR的影响因素 (P<0.05)，而IO与NRFHR无相关性 (P>0.05)，见表4。校正孕周、年龄和初产妇等因素后显示，选择性引产和IO均不是产妇选择剖宫产分娩的相关因素(P>0.05)，见表5。

表4 影响NRFHR的相关因素分析

表5 影响“主观选择剖宫产分娩”的相关因素分析

3 讨论

羊水过少是一种常见的妊娠晚期合并症，其发病率为0.4%～4.0%，羊水过少产妇围产儿病死率高达88%；以往认为羊水过少严重影响围产儿预后，是胎儿危险的信号，因此，多数产妇在确诊后被终止妊娠，造成了过高的引产率和剖宫产率[2]。临界羊水过少是羊水过少的过渡时期，临床医师对临界羊水过少产妇进行过多干预也导致引产率和剖宫产率相对较高。IO或IBO是妊娠晚期一种特发性的羊水量减少，有研究表明，IO或IBO不会增加围产儿不良结局风险[4,8]，能否放宽对此类产妇的管理，不再以单纯的羊水量减少作为终止妊娠的标志，同时减少不必要的产科干预，对降低引产率和剖宫产率具有重要意义。因此，本研究回顾性分析IO和IBO足月产妇的母婴结局，旨在为其今后临床管理和治疗提供参考。

KWON等[9]研究显示，IBO组的不良围产儿结局发生率较高。但在本研究中，3组新生儿均无死亡，且3组新生儿羊水粪染率、低出生体质量儿比例、新生儿5 min Apgar评分<7分比例和入住NICU率比较差异均无统计学意义，IO和IBO与不良围产儿结局无明显相关性。本研究与KWON等[9]的研究结果不同，其原因可能是由于二者的纳入标准不同以及其研究中2组间样本量差距大所致：KWON等[9]研究中IBO组产妇的孕周多不满37周，而对照组孕周多足月，研究组中纳入了较大比例的不足34周孕产妇，而孕周不足34周的胎儿因胎肺发育尚不成熟而不容易存活，孕34～37周的早产并发症也较多，因此，其研究中IBO组不良围产儿结局发生率较高；另外，该研究中研究组和对照组之间样本比例为116，如此大的样本差距也会使IBO组的不良围产儿结局的统计学差异更明显。孕周越接近37周，胎儿各系统发育越成熟，其早产并发症相对越少，在SAHIN等[8]的研究中，产妇孕周最小只有36周，其研究结果表明IBO不会增加不良围产儿结局风险，这与本研究结论一致。CHOI[4]研究结果也表明，足月IBO与不良围产儿的结局无关，IBO组产妇有较高的引产率且引产与NRFHR增多有关，在无其他指征的情况下不建议对IBO产妇进行过多的产前检查和干预。RATHOD等[10]研究表明，引产并未减少不良围产儿结局，反而增加了胎儿羊水粪染结局。

本研究结果显示，IO与不良围产儿结局无明显关系，且IO产妇的引产率和剖宫产率高于NAF组，IO组产妇的剖宫产率高于IBO组。由于本研究的观察对象均为足月，胎儿各系统已发育成熟，因此3组产妇的不良围产儿结局均较少，3组间比较差异无统计学意义。ASHWAL等[11]的研究结果与本研究结果相近，不同的是其研究中未分析NRFHR与引产干预的关系，而本研究结果表明，选择性引产与NRFHR的增加有关，故而剖宫产率较高。ROSSI等[6]的荟萃分析和HEDERLINGOV等[12]研究结果均表明，足月产妇IO与不良围产儿结局无相关性，而与产科干预率增加相关。由此可见，IO不会增加不良围产儿结局的风险，但对IO产妇进行引产干预一定会增加产妇剖宫产率。

本研究多因素分析表明，选择性引产和IO都是剖宫产率增加的相关因素。SHREM等[3]的荟萃分析指出，IO与包括引产和选择性剖宫产在内的医疗干预率显著升高相关。但有研究显示，即便使用目前公认效果最好的引产药物地诺前列酮栓进行引产，IO产妇的剖宫产率仍会升高，提示IO产妇的剖宫产率增高主要由引产这种行为所造成，而与所使用的引产药物无关[12]，间接证明是引产增加了产妇的剖宫产率，而不是IO所导致。而IO和剖宫产率相关的另一主要原因是因主观因素选择剖宫产分娩，即产科医生的态度在很大程度上决定了产妇选择剖宫产分娩。本研究中，IBO组与NAF组产妇施行剖宫产原因中，NRFHR 和选择性剖宫产的百分率相近，但IO组中选择性剖宫产的比例增加，NRFHR比例减少；尽管多因素 logistic 回归结果表明，IO与主观选择剖宫产分娩率无明显相关性，这可能是由于IO组样本量小所致，具体还需进一步研究。HOU等[14]的研究结果表明，国内现阶段针对IO足月产妇的产科干预主要是选择性剖宫产而不是引产，即产科医师对IO产妇直接选择剖宫产的这种干预态度大幅度增加了剖宫产率。

本研究结果显示，AFI与新生儿出生体质量呈正相关，这与李姝等[15]的研究结果一致，即羊水越少，新生儿出生体质量越小，因此，IO足月产妇引产会增加分娩小于胎龄儿的风险[16]，如果在严密的产科监测下继续妊娠，可能更有利于胎儿进一步发育生长。有研究报道，引产等干预的增加预防了不良围产儿结局，但没有证据表明规律地监测羊水量并干预足月妊娠中的羊水量过少可降低围产儿死亡率[6]，具体原因还需进一步研究。RABIE等[17]建议，在多合并症妊娠患者中，应综合分析其病情,而不是仅仅根据羊水过少来决定羊水过少产妇的治疗。同样道理，IO或IBO足月产妇是否应终止妊娠也不应仅根据羊水量少来决定，而应结合其他产科情况来决定。此外，本研究发现，IO组和IBO组产妇多为初产妇，提示羊水量减少多发于初产妇，CHOI[4]和ASHWAL等[11]的研究也提示了这一点，但均未分析其原因，具体需进一步研究。

目前，关于羊水量减少产妇终止妊娠的最佳时机尚无确切说法。有研究表明，IO产妇至孕37周后终止妊娠最好，而过早或过晚的产科干预会增加一些非预期的产科并发症[18]。本研究中观察对象均为孕37～42周，其各孕周的产妇数量分布不规律，因此未分析其最佳分娩孕周。一项关于晚期妊娠不良围产儿结局的研究表明，当胎龄超过41周时，不良围产儿结局的风险才会增加[19]，但IBO或IO产妇是否如此还需进一步研究。

综上所述，AFI与新生儿出生体质量有关；IO或IBO与不良围产儿结局无关，但伴有较高的引产率和剖宫产率；IO和选择性引产均会增加产妇的剖宫产率，而选择性引产可通过增加NRFHR来增加剖宫产率。对于IBO或IO足月产妇减少引产干预能大幅度降低剖宫产率，在严密的产科监测下继续妊娠可能更有利于胎儿进一步发育生长。