泻心汤合膈下逐瘀汤加减治疗急性胰腺炎（瘀毒互结证）的疗效观察

王 卫 戴佩佩 刘 皓 程琴芳

（北京市隆福医院，北京 100010）

急性胰腺炎是消化系统常见病，约20%～35%的急性胰腺炎患者可发展成重症类型，严重威胁患者的生存［1］。目前西医治疗急性胰腺炎以药物干预方案为主，通过胃肠减压、抑制胃酸分泌、胰蛋白酶消化效应以及抗感染等改善病情，但大量相关临床报道该方案总体治疗有效率为50%～70%，远期疗效并不理想［2-3］。急性胰腺炎在中医学被归为“腹痛”“胰瘅”等疾病范畴，其病理性质为本虚标实，但以里、实、热证为主，“腑气不通”是其基本病机，“瘀毒内蕴”则是本病复杂多变、危重难治的关键病机［4］。泻心汤、膈下逐瘀汤分别出自《金匮要略》《医林改错》，前者有泻火燥湿之功效，后者可活血祛瘀、行气止痛。本研究依据急性胰腺炎（瘀毒互结证）的病症特点，采取泻心汤合膈下逐瘀汤加减治疗，取得满意临床疗效。急性胰腺炎发病常合并有肠道菌群紊乱，引起坏死胰腺组织感染的概率升高，临床治疗难度增大［5］。因此本研究观察了泻心汤合膈下逐瘀汤加减对急性胰腺炎患者体内肠道菌群的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：急性胰腺炎诊断参见《急性胰腺炎诊治指南（2014）》标准拟定［6］；瘀毒互结证诊断参见《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017年）》标准拟定［4］。2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～65岁；发病至治疗时间少于48 h；知情并签署《知情同意书》。3）排除标准：哺乳或妊娠期妇女；合并精神障碍者；出血坏死性胰腺炎、或出现器官功能障碍、或胰腺脓肿者；伴严重肝肾功能障碍、免疫系统疾病、内毒素血症者；需紧急手术治疗者；合并消化带出血、完全性肠梗阻以及胆道梗阻者。

1.2 临床资料 选取2018年1月至2019年12月在本院急诊和消化科住院的急性胰腺炎患者96例，按照随机数字表法分为对照组与观察组各48例。对照组男性26例，女性22例；年龄37～62岁，平均（44.73±7.47）岁；病程4～44 h，平均（14.19±2.55）h；改良Marshall评分［7］（3.07±0.52）分。观察组男性29 例，女性19例；年龄34～61岁，平均（43.97±7.73）岁；病程3.5～43 h，平均（14.49±2.81）h；改良Marshall评分（3.14±0.47）分。两组基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 基础治疗：参见指南予西医常规治疗，包括禁食水、持续胃肠减压、纠正电解质紊乱、抗感染以及营养支持等［6］。对照组：患者接受乌司他丁+埃索美拉唑+美罗培南方案治疗；乌司他丁（广州天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040505，规格为1 mL∶5万单位），初期每次l00 000单位溶于500 mL的5%葡萄糖注射液中静脉滴注，每日2次，之后随症状消退减量；埃索美拉唑（阿斯利康制药有限公司，40 mg/支，国药准字 H20093314），40 mg/次，每日 2次，将本品1支溶解于0.9%氯化钠溶液100 mL静脉滴注；美罗培南［住友制药（苏州）有限公司，批准文号：国药准字J20140169，规格为0.5 g/支］，每次1 g，溶于0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每日3次。观察组在对照组基础上给予泻心汤合膈下逐瘀汤治疗，药物组成：大黄12 g，黄连 10 g，黄芩 10 g，当归9 g，川芎 10 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍9 g，延胡索9 g，生地黄10 g，丹参10 g，厚朴9 g，枳壳6 g，五灵脂9 g，牡丹皮9 g，水牛角（先煎）10 g，芒硝（冲服）9 g。随症加减：便血或者呕血者加三七粉10 g，茜草根10 g；瘀重者加三棱9 g，莪术9 g。每日1剂，每剂加入水500 mL，煎至200 mL，经胃管分2次注入。两组疗程均为10 d。

1.4 观察指标 1）症状缓解、恢复时间：每日观察并记录患者的腹痛、腹胀以及肠鸣音情况。2）瘀毒互结证症状评分：参见中华中医药学会脾胃病分会制定的《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》标准拟定［8］。3）生化指标：在治疗前及治疗结束后次日采集血、便标本，采取速率法测定患者的血淀粉酶（AMY）、尿淀粉酶（UAMY）、血尿素氮（BUN）。4）肠道菌群：在治疗前及治疗结束后次日留取患者自然排便新鲜粪便中段0.5 g，保持在-4℃冰箱。分别提取乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、肠球菌的标准菌株DNA，生成标准曲线，计算标准品PCR片段拷贝数。将粪便样本融冻，磷酸盐缓冲液稀释，离心，取上清，提取样本细菌DNA，生成样本细菌循环阈值（Ct）值，计算样本拷贝数。

1.5 疗效标准 参照《急性胰腺炎中西医结合诊疗共识意见（2017）》标准拟定［8］。临床治愈：主要症状体征消失或基本消失，瘀毒互结证疗效指数≥95%，血、尿淀粉酶恢复正常。显效：主要症状、体征明显改善，70%≤瘀毒互结证疗效指数<95%，血、尿淀粉酶恢复正常。有效：主要症状、体征显著改善，30%≤瘀毒互结证疗效指数<70%，血、尿淀粉酶有减少趋势。无效：主要症状，体征无明显改善，瘀毒互结证疗效指数<30%，血、尿淀粉酶未见下降。瘀毒互结证疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分。总有效率=临床治愈率+显效率+有效率。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，行t检验分析比较；计数资料以例数或百分率表示，行χ2检验分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组症状缓解、恢复时间比较 见表1。观察组腹胀、腹痛缓解以及肠鸣音恢复时间均明显少于对照组（P<0.01）。

表1 两组症状缓解时间比较（d，±s）

表1 两组症状缓解时间比较（d，±s）

注：与对照组比较，△P<0.01。

组别观察组对照组n 48 48腹痛缓解3.70±0.55△4.77±0.62腹胀缓解4.44±0.65△5.91±0.73肠鸣音恢复2.79±0.40△4.17±0.56

2.2 两组治疗前后瘀毒互结证症状评分比较 见表2。两组治疗后瘀毒互结证症状评分均较治疗前显著降低，且观察组治疗后瘀毒互结证症状评分均明显低于对照组（均P<0.01）。

表2 两组瘀毒互结证症状评分比较（分，±s）

表2 两组瘀毒互结证症状评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.01；与对照组治疗后比较，△P<0.01。下同。

组别观察组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后腹部刺痛拒按4.40±0.68 1.51±0.21*△4.47±0.65 2.03±0.33*大便燥结4.19±0.52 1.37±0.19*△4.31±0.61 2.09±0.28*躁扰不宁2.47±0.31 0.73±0.09*△2.51±0.34 1.12±0.22*皮肤青紫有瘀斑2.31±0.31 0.77±0.09*△2.37±0.30 1.14±0.18*发热2.58±0.37 0.52±0.07*△2.52±0.40 1.10±0.15*小便短涩2.34±0.35 0.59±0.07*△2.41±0.33 1.09±0.15*

2.3 两组治疗前后AMY、UAMY、BUN水平比较 见表3。两组治疗后AMY、UAMY和BUN水平明显降低（P<0.01），且观察组治疗后AMY、UAMY、BUN水平均明显低于对照组（P<0.01）。

表3 两组治疗前后AMY、UAMY、BUN水平比较（±s）

表3 两组治疗前后AMY、UAMY、BUN水平比较（±s）

组别观察组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后AMY（U/L）603.22±65.17 204.37±22.93*△604.73±64.70 266.81±28.31*UAMY（U/L）1 328.94±140.74 307.43±33.03*△1 330.74±141.81 373.44±40.44*BUN（mg/dL）16.03±2.93 4.74±0.61*△15.81±2.74 6.81±0.88*

2.4 两组临床疗效比较 见表4。两组治疗后观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组治疗前后肠道菌群比较 见表5。两组治疗后乳酸杆菌、双歧杆菌较治疗前明显升高，大肠杆菌、肠球菌较治疗前明显下降，且观察组治疗后乳酸杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、肠球菌改善均优于对照组（P<0.01）。

表5 两组治疗前后肠道菌群比较（拷贝数/g，±s）

表5 两组治疗前后肠道菌群比较（拷贝数/g，±s）

组别观察组（n=48）对照组（n=48）时间治疗前治疗后治疗前治疗后乳酸杆菌3.33±0.44 7.74±0.93*△3.40±0.40 4.71±0.61*双歧杆菌2.77±0.34 5.40±0.62*△2.71±0.37 3.74±0.41*大肠杆菌10.04±1.60 3.14±0.53*△10.09±1.65 6.73±0.91*肠球菌8.44±1.56 2.04±0.28*△8.53±1.41 3.81±0.51*

3 讨 论

目前急性胰腺炎发生发展的病理机制尚待阐明，其中胰酶自身消化继发炎症因子异常分泌以及肠道屏障功能损伤在该病发生发展中的作用已被逐渐认可［9］。乌司他丁+埃索美拉唑+美罗培南是现代医学治疗急性胰腺炎的一种常用治疗方案［9］。乌司他丁通过有效抑制多种淀粉酶、脂肪酶的活性，以降低胰腺组织的自身消化［10］。埃索美拉唑能够降低胃酸的分泌，从而保护消化道黏膜［11］。美罗培南可明显控制急性胰腺炎患者体内的感染程度，起到延缓病情进展的效果［12］。但上述方案经长期治疗实践证实难以取得令人满意疗效，目前临床对急性胰腺炎仍缺乏特效药物，孙乐瑾等［13］报道，现代医学治疗该病的总有效率较低，本研究结果与此观点基本相似。

中医学认为急性胰腺炎病位在脾，与肝、胆、胃的联系密切，主要致病因素如饮食不节、胆石、素体肥胖以及情志、外感六淫之邪等［14］。各种致因均能够引起气机不畅，使脾胃运化失司，痰湿内蕴，病久则生湿蕴热，进而演变为瘀、毒之邪内阻或者互结，湿、热、瘀、毒阻滞于中焦，形成腑气不通、不通而痛之症，发为本病［15］。腑气失于畅通又对脾胃之升降、肝胆之疏泄、大肠之传化功能失常等进一步加剧，病理产物如湿热、痰食、瘀血等诸邪停留难去，酿生毒邪，加重病情。因此，腑气不通、瘀毒内阻或互结是急性胰腺炎复杂多变、危重难治的关键病机，治宜以清热泻火、祛瘀通腑为主要治法［15］。

本组泻心汤合膈下逐瘀汤加减方中大黄泻热通便、荡涤肠胃，其苦寒通降以止其血，使血止而不留瘀；芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥；以厚朴、枳壳行气散结，消痞除满，助芒硝、大黄推荡积滞以加速热结之排泄；黄连、黄芩泻心火、清邪热；当归、川芎、赤芍养血、活血、逐瘀，使瘀血祛而不伤阴血；尤其川芎更能行血中之气，增强逐瘀之力；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、五灵脂、丹参破血逐瘀，以消积块；延胡索行气止痛；生地黄、水牛角清热养阴、凉血止血；诸药合用，使腑气得通，热毒得以清泻，积滞被除。本研究结果显示，观察组腹胀、腹痛缓解以及肠鸣音时间均明显少于对照组；观察组治疗后瘀毒互结证症状评分以及AMY、UAMY、BUN均明显低于对照组；两组治疗后观察组总有效率明显高于对照组。结果表明对于急性胰腺炎瘀毒互结证患者，在西医常规治疗基础上给予泻心汤合膈下逐瘀汤加减治疗的疗效明显，在促进患者症状体征、中医证候以及理化指标方面均发挥了良好治疗作用。

急性胰腺炎发生发展过程中由于肠道缺血缺氧、炎症过度反应，出现应激性胃肠黏膜损伤、肠黏膜屏障功能被破坏，肠内菌群、毒力因子等大量入血，引起肠道细菌移位，内毒素释放入血诱发肠源性感染，继发炎症级联反应，诱发系统性炎症反应综合征以及多脏器功能衰竭［16-17］。大量研究报道了急性胰腺炎患者肠道菌群紊乱，主要表现为大肠杆菌、肠球菌为主的肠道需氧菌等呈优势性生长，而乳酸杆菌、双歧杆菌等厌氧菌等受到抑制所致数量减少［18-19］。乳酸杆菌、双歧杆菌是人体肠道内的生理性优势菌群，参与肠道功能的调节；大肠杆菌、肠球菌是体内的条件致病菌群［20-21］。本研究结果显示，治疗后观察组乳酸杆菌、双歧杆菌明显高于对照组，大肠杆菌、肠球菌显著少于对照组。既往研究报道了泻心汤合膈下逐瘀汤加减方中主药大黄、黄芩、川芎的主要成分均能够调节肠道菌群失调，营造良好的肠道环境［22-24］。本研究表明在西医常规治疗基础上，泻心汤合膈下逐瘀汤加减治疗可进一步改善急性胰腺炎患者肠道菌群失调，调节其优势菌群的比例，降低急性胰腺炎病情进行性加重的概率，临床疗效确切。

综上，泻心汤合膈下逐瘀汤加减治疗重症急性胰腺炎（瘀毒互结证）的疗效明显，可促进症状体征和中医证候好转，改善理化指标，并有助于调节肠道菌群失衡。本研究纳入的病例数较少，未进行随访，故以上治疗效果有待于大样本、多中心的随机对照研究加以验证。