健脾利水法治疗肺心病急性加重期合并心衰的临床研究∗

黎 辉 郭 铁△ 武紫晖 李 常

（1.重庆市北碚区中医院，重庆 400700；2.重庆医药高等专科学校，重庆 410331）

慢性肺源性心脏病（CPHD）好发于中老年人群。数据显示，CPHD在我国的平均患病率约0.48%，病死率可高达15%［1］。显然，由于我国步入老龄化社会、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病人数增多［2］等诸多原因，CPHD也必将成为严重危害我国人们健康的疾病之一。笔者结合临床经验，运用辨病论治的理念，提出COPD合并心衰的核心病机为“脾土亏虚，痰湿阻滞”，运用健脾利水法治疗肺心病合并心衰，临床疗效良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：满足CPHD诊断标准［1］、CPHD急性发作期诊断标准［1］、右心衰竭诊断标准［1］、COPD诊断标准［2］；中医肺胀病诊断标准［3］；签署知情同意书；年龄40～80岁；心功能评定为Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：其他疾病导致的CPHD合并心衰者；属慢阻肺所致的CPHD缓解期合并心衰者；正在接受其他临床课题者；合并严重的并发症如昏迷、休克、消化道大出血、肺性脑病者；有严重的精神疾患或吸毒者。

1.2 临床资料 选取2019年8至2020年8月重庆市北碚区中医院肺病科诊治的88例肺心病合并心衰的患者，运用随机数字表法按1∶1将患者随机的分为治疗组和对照组各44例。治疗组男性27例，女性17例；年龄57～78岁，平均（69.10±9.57）岁。对照组男性27例，女性17例；年龄56～79岁，平均（70.04±9.78）岁；两组患者在年龄、性别等基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经过重庆市北碚区中医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组参照《内科学》［1］、《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（2018版）［2］的内容拟定。主要包括：持续性低流量吸氧；抗感染；通畅呼吸道；右心衰竭的治疗；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；营养支持、并发症的治疗等措施。治疗组在对照组基础上加用参苓白术散合五苓散：生晒参30 g，山药20 g，炒白术30 g，莲子15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，扁豆15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，薏苡仁20 g，桔梗20 g，猪苓30 g，泽泻30 g，桂枝15 g，茯苓30 g。统一用煎药机（东华原医疗牌煎药机）煎药，每2剂中药熬制600 mL的药汁，用真空袋密封装入，每袋装入100 mL。每次口服或胃管注入100 mL，每日服用3次，饭后30 min服用。疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）中医证候体征总积分。取治疗前与治疗第14天的数据进行分析。症状体征总积分由咳嗽、咯痰量、气喘、食欲、胃脘嘈杂、水肿等证候体征组成。其中，积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中的内容拟定。2）动脉血气分析指标。取治疗前与治疗第14天的数据进行分析。3）心功能分级。取治疗前与治疗第14天的数据进行分析。其中，分级标准参照美国NYHA分级标准［5］制定。4）血浆N端脑钠肽前体（NT-proBNP）。取治疗前与治疗第14天的相关数据进行分析。5）FEV1/FVC和FEV1%预测值：取治疗前与治疗第14天的相关数据进行分析。

1.5 疗效标准 1）综合疗效［6］。临床控制：症状和阳性体征消失或者接近消失，证候积分的减少数值≥90%。显效：症状和阳性体征基本消失，证候积分的减少数值≥70%，<90%。有效：症状和体征有所好转，证候积分的减少数值≥30%，<70%。无效：症状和体征无改善甚至加重，证候积分的减少数值<30%。2）心功能疗效［5］。显效：心衰症状基本控制或心功能好转2个级别及以上。有效：患者的心功能好转了1个级别。无效：患者的心功能未好转。恶化：患者的心功能较治疗前恶化了1个级别及以上。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较选用两组独立样本t检验，等级资料选用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组综合疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P<0.05）。

表1 两组综合疗效比较（n）

2.2 两组心功能疗效比较 见表2。治疗组心功能总有效率高于对照组（P<0.05）。

表2 两组心功能比较（n）

2.3 两组治疗前后中医证候总积分、血气分析、NT-proBNP水平、肺功能指标比较 见表3。治疗后两组中医证候总积分、血气分析、NT-proBNP水平、肺功能指标均明显改善（P<0.05），治疗组改善程度优于对照组（P<0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候总积分、血气分析、NT-proBNP水平、肺功能指标比较（±s）

表3 两组治疗前后中医证候总积分、血气分析、NT-proBNP水平、肺功能指标比较（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

组别 时间FEV1/FVC中医证候总积分（分）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）FEV1%预测值NT-proBNP（pg/mL）治疗组（n=44）对照组（n=44）治疗前治疗后治疗前治疗后99.95±12.10 37.86±16.56△99.77±21.63 45.29±17.35 7.50±0.67 6.48±1.25△7.39±0.74 6.93±0.78 8.36±0.50 6.48±1.03△8.43±0.59 6.93±0.78 51.29±6.34 58.70±6.65△49.87±8.12 55.19±8.46 51.25±6.49 58.77±6.63△49.97±8.04 55.30±8.35 2 539.68±719.13 868.11±811.33 2 654.72±1102.51 1 192.72±705.65

3 讨论

CPHD是临床常见的急危重症，心力衰竭常见合并症，它可促使患者病情加重甚至死亡［7］。目前，对于CPHD合并心衰的治疗主要包括抗感染、吸氧、改善通气、利尿剂［8］等治疗措施，尽管有一定的疗效，却对降低死亡率及再住院率等方面未见明显突破。近年来，中医药对于该病的治疗起着重要作用［9-11］，多数研究均证明中医药治疗该病收效良好。

中医并无CPHD合并心衰的病名，根据其典型的临床表现，可将其归属于“肺胀”病范畴。中医认为，该病的病机为“本虚标实”，本虚者，多指“肺脾肾之虚”，标实者，多指“痰湿、水饮、瘀血、痰浊”。笔者结合临床经验，根据辨病论治的思想，提出肺胀病的核心病机为“脾土亏虚，痰湿内盛”，其中，“脾土亏虚”为发病之本，痰湿内盛为发病的关键原因。采用“健脾利水”法治疗该病，选用参苓白术散和五苓散，药物组成：生晒参30 g，茯苓30 g，炒白术30 g，山药20 g，莲子15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，扁豆15 g，砂仁15 g，陈皮15 g，薏苡仁20 g，桔梗20 g，猪苓30 g，泽泻30 g，山药20 g，莲子15 g，炙甘草10 g，大枣15 g，桂枝 15 g。两方合用，重以生晒参大补脾土，再助以茯苓、炒白术、砂仁、薏苡仁、山药、莲子、炙甘草、大枣以加强健脾，旨在治病之本，脾虚得补，则痰湿无以生成，肺、心自无邪气所扰，加之方中诸药均可益气以补养肺心，肺心之气得充，其气健旺，何惧邪扰。又以陈皮、扁豆、砂仁运脾醒脾，桂枝、桔梗升脾，加强健脾之功。辅以苓桂术甘汤健脾化湿利水。肺病日久传心，盖因心气不足，故方中亦有桂枝甘草汤合莲子、生晒参、茯苓以养心兼补心之气，诸药合用，脾虚得健，水道得通，津行无阻，痰湿从小便而祛，诸症自除。

现今药理研究亦表明参苓白术散方中的生晒参具有良好的抗炎及增强机体的免疫功能、抗真菌等多种作用［12-13］。茯苓中的有效成分茯苓多糖对革兰阴性菌和阳性菌均有着明显的抑制作用，同时还具有抗炎症、增强抵抗力等作用［14-15］。组方中的多种药物如桔梗、桂枝、猪苓、莲子亦具有良好的抗病毒、抗炎的功效［16-20］。

本研究结果亦表明，健脾利水法联合西医治疗可有效改善患者中医证候总积分，改善患者的氧分压，改善二氧化碳潴留，改善心功能，降低BNP水平，提高临床总疗效，且优于单纯的西医治疗，说明健脾利水法治疗CPHD急性期合并心衰患者的疗效肯定，具有良好的实际运用价值。