自拟通络化痰汤治疗脑梗死急性期的临床研究∗

王 艳 朱继民 王振兴 马奎军 凡启涛 谢道俊 谢亮亮 杨 贤

（1.安徽省亳州市中医院，安徽 亳州 236800；2.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230000；3.中南大学湘雅医学院附属海口医院，海南 海口 570208；4.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230000；5.安徽中医药大学第一附属医院涡阳分院，安徽 涡阳 233600）

脑梗死是一种神经系统类疾病，主要是由于各种原因导致脑血液供应中断或减少，导致脑组织出现低氧、缺血性坏死进而引发的脑损伤情况，急性脑梗死的发病率及致残率均相对较高，对患者的身体健康及生命安全造成严重威胁，对患者及家庭造成极大的经济负担和精神痛苦［1］。急性脑梗死患者在发病后，氧自由基的过度表达是导致出现脑缺氧、缺血性损伤的重要原因，伴随着自由基的级联反应，会产生大量的炎症细胞，进而加重机体的脑部损伤。因此，对急性期脑梗死患者早期治疗主要以神经保护、抗血小板聚集、抗凝、溶栓治疗等为主，西医常规治疗对处于急性期脑梗死患者具有较好的治疗效果，但长期应用极易导致不良反应情况出现，并且一些并发症单纯应用西药不能有效改善，如头晕目眩、咳嗽、口吐痰涎、饮食减少、心慌、胸闷等［2］。伴随着中医药技术的发展与进步，采用通络化痰汤对急性期脑梗死患者的治疗逐渐得到临床工作者的广泛关注。本研究对急性期脑梗死患者采用通络化痰汤治疗，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）诊断及辨证标准：中医辨证参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［3］中有关中风的诊断标准，经中医辨证分型均属于风痰瘀阻证；西医诊断参照《各类脑血管疾病诊断要点》［4］。2）纳入标准：符合急性脑梗死的诊断标准；经中医辨证分型均属于风痰瘀阻证；均处于急性期，即为发病时间<14 d；患者均已知情并签署知情同意书。3）排除标准：合并存在严重的感染性、免疫性及恶性肿瘤疾病者；重要功能器官存在严重损伤者；部分临床资料缺失者；存在认知功能障碍或者精神类疾病无法配合者；中途无法坚持完成临床试验者。

1.2 临床资料

选择2017年8月至2020年9月因罹患急性脑梗死来本院治疗的80例患者为研究对象，随机分为研究组与对照组各40例。研究组男性24例，女性16例；年龄53～76岁，平均（64.42±6.91）岁；病程 8～68 h，平均（20.10±8.21）h；梗死部位：基底节区19例，脑叶15例，脑干6例。对照组男性26例，女性14例；年龄54～79岁，平均（64.43±7.32）岁；病程 6～71 h，平均（20.24±7.92）h；梗死部位：基底节区20例，脑叶16例，脑干4例。两组病例一般资料无明显差异（P>0.05）。本研究获得伦理委员会审核、批准。

1.3 治疗方法

对照组采取西医治疗，参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］，发病在4.5 h时间窗内，征得患者同意，给予阿替普酶静脉溶栓治疗，不同意者采用西医保守治疗，具体阿司匹林或氯吡格雷口服抗血小板聚集，他汀类药物口服调脂稳定斑块，保护脑神经细胞、改善脑代谢、清除氧自由基、控制血压血糖、康复理疗、气压治疗预防深静脉血栓形成等治疗。研究组在对照组基础上联合自拟通络化痰汤：丹参30 g，天麻、石菖蒲、茯苓、陈皮、橘红、枳实、川牛膝、党参、僵蚕各15 g，法半夏、炒白术、胆南星、地龙各10 g，全蝎5 g。每日1剂，由本院智慧煎药中心提供，水煎取400 mL，分早晚2次服用。两组患者治疗周期均为14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 美国国立卫生研究院的卒中量表（NIHSS）评分、Brathel指数量表［3］评价 评估并比较两组治疗前、后的神经功能缺损情况及日常生活活动能力，其中前者采用NIHSS评分进行判定，主要包含意识状态、眼球活动、上下肢活动能力、肢体感觉以及说话等11项内容，分值越高则说明其神经功能缺损情况相对严重；后者则采用Brathel指数量表进行判定，得分为0～100分，≤40分则说明存在重度功能障碍；>40分，≤60分为中度功能障碍，>60分为轻度功能障碍，分值越高则说明患者日常生活活动能力相对较好。

1.4.2 血清指标 检测并比较两组血清指标，分别在治疗前、后抽取两组人员3 mL的空腹静脉血，经10 min离心操作后取其血清，采用全自动生化分析仪，并利用高效液相色谱法检测其血清同型半胱氨酸（Hcy）水平，利用免疫比浊法检测其超敏C反应蛋白（hs-CRP）指标。

1.4.3 中医证候积分 参照《缺血性中风证候要素诊断量表》［6］评估并比较两组治疗前、治疗后3、7、14 d中医证候积分，主要根据相关标准中的中医量化原则进行判定，其主症则为半身不遂、言语謇涩、口舌歪斜以及感觉减退，依据症状由轻到重分别记作0分、2分、4分、6分；而次症则为恶心呕吐、头晕目眩以及痰多，依据症状由轻到重记为0分、1分、2分、3分，总积分为主症与次症之和，分值越高则说明患者中医证候临床症状相对严重。

1.4.4 不良反应 记录并比较两组不良反应出现情况，主要包括恶心、纳差、腹痛、腹泻、头晕、头痛等临床症状，并检验血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规+隐血等检验。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数评分比较

见表1。两组NIHSS评分、Barthel指数评分治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后比较，研究组的NIHSS评分较低而Barthel指数评分则较高（P<0.05）。

表1 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后NIHSS评分及Barthel指数评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间NIHSS评分Barthel指数治疗前治疗后治疗前治疗后研究组（n=40）对照组（n=40）19.58±1.62 7.58±1.72*△18.95±1.63 15.53±1.47*33.63±9.07 72.25±12.31*△36.30±9.73 55.98±14.70*

2.2 两组治疗前后血清hs-CRP及Hcy水平比较

见表2。两组治疗后hs-CRP及Hcy水平均明显降低（P<0.05），与对照组治疗后比较，研究组血清hs-CRP及Hcy水平均更低（P<0.05）。

表2 两组治疗前后血清hs-CRP及Hcy水平比较（±s）

表2 两组治疗前后血清hs-CRP及Hcy水平比较（±s）

组别研究组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后hs-CRP（mg/L）17.22±1.47 6.97±0.91*△17.09±1.95 15.62±1.82*Hcy（μmol/L）25.98±1.54 16.60±1.24*△26.17±1.90 22.80±2.01*

2.3 两组中医证候积分比较

见表3。两组治疗前及治疗后各时间段，主症和次症评分差异均有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后比较，研究组主症、次症及总积分均明显较低（P<0.05）。

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗同时期比较，▲P<0.05。

组别研究组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗3 d治疗7 d治疗14 d治疗前治疗3 d治疗7 d治疗14 d总积分4.10±0.50 4.00±0.60 3.44±0.70*▲1.85±0.66*▲4.23±0.58 4.14±0.61*4.02±0.60*3.83±0.55*半身不遂4.10±0.63 4.05±0.60*▲3.40±0.59*▲1.45±0.50*▲4.15±0.74 4.09±0.58*3.84±0.50*3.53±0.51*言语謇涩3.88±0.46 3.74±0.50*▲2.47±0.49*▲1.58±0.51*▲3.98±0.42 3.97±0.44*3.71±0.62*3.45±0.50*口舌歪斜4.55±0.64 4.39±0.67*▲3.54±0.77*▲1.90±0.78*▲4.55±0.71 4.44±0.66*4.27±0.65*3.68±0.62*感觉减退1.83±0.39 1.79±0.42*▲1.40±0.50*▲0.70±0.46*▲1.70±0.46 1.70±0.50*1.76±0.44*1.60±0.50*头晕目眩1.90±0.84 1.87±0.78*▲1.54±0.67*▲0.98±0.58*▲1.78±1.05 1.75±1.00*1.68±0.90*1.50±0.60*恶心呕吐1.53±0.51 1.43±0.49*▲1.24±0.54*▲0.60±0.50*▲1.63±0.49 1.58±0.51*1.50±0.57*1.40±0.50*痰多21.87±1.74 20.57±1.58*▲14.99±1.43*▲9.05±1.13*▲22.00±1.55 21.34±1.40*20.44±1.34*18.97±1.16*

2.4 两组不良反应情况比较

研究组仅有1例出现轻度腹泻，发生率为2.50%，考虑患者饮食生冷导致，给予隔物灸（中脘），症状很快消失。对照组出现1例头痛，患者因冠心病服用单硝酸异山梨酯，考虑为该药药物不良反应导致，停用此药后第2天症状消失。两组不良反应发生率比较无明显差异（P>0.05）。两组患者血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规+隐血等检验均未见明显异常。

3 讨 论

近年来，伴随着人们生活方式转变、人口老龄化进程加快，脑梗死患者发病率呈递增趋势［5］。在动脉粥样硬化斑块形成基础上，血管变窄甚至闭塞，血流受阻，引发脑组织出现缺血、缺氧性坏死［6］。因此，对急性脑梗死患者的治疗，应在较短时间内促使其血流灌注及神经功能恢复，降低缺血再灌注损伤［7］。目前，对急性脑梗死患者治疗的方案相对较多，主要包含静脉溶栓、抗血小板聚集、神经保护剂、氧自由基清除剂、动脉取栓、并发症处理等，静脉溶栓治疗是重要方案，但对于时间窗、适应证、禁忌证等具有较为严格的要求，且目前应用较多的溶栓药物是阿替普酶，价格昂贵，使其在临床应用中无法惠及每个患者。

脑梗死急性期证候以风痰瘀阻证较为多见，同时根据脑梗死急性期、恢复期以及后遗症期3个阶段的病情变化而言，风、痰、瘀始终在疾病整个辨证论治过程中占有至关重要的地位。因此在治疗中应主要以祛风化痰通络、活血化瘀为主，使之能够对应该疾病的病因及病理变化［8］。

经本研究比较显示，与对照组治疗后比较，研究组的NIHSS评分较低而Barthel指数评分则较高，研究组主症、次症及总积分均明显较低，由此可见，对脑梗死急性期患者采用通络化痰汤治疗，能够取得较好效果，促进神经功能缺损明显改善，提升患者日常生活活动能力，明显改善中医证候。

自拟通络化痰汤中丹参养血、活血化瘀，与天麻、僵蚕、地龙、全蝎合用，有活血化瘀、祛痰通经之功，清代医家唐容川在《本草问答》中提出“动物之攻利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性”。半夏、胆南星专以祛痰，与天麻、僵蚕合用，有专祛风痰之力。此外，菖蒲化痰开窍，与胆南星、半夏合用，化痰开窍之力更强，枳实理气，气行则血行，气行则痰消，气机通畅，经脉不阻，痰瘀更易消散，川牛膝益肾通络，引血下行，与丹参合用活血化瘀，使气血运行周身，畅而不滞，白术、茯苓、党参健脾益气，以杜生痰之源。上述药物联合使用则能够达到活血化瘀、祛风通经活络及健脾化痰的效果。另外，经现代药理学研究证实，丹参酮ⅡA磺酸钠可对脑血管进行扩张［9］，天麻还具有降压、抗惊厥及抗血栓的效果，而白术则能够抗凝、抗氧化、降糖，对延缓衰老同样具有较好效果，同时对于改善机体血流动力学指标，降低其神经细胞凋亡均具有较高的应用价值，对保护神经细胞具有至关重要的作用［10］。石菖蒲挥发油提取物能有效通过血脑屏障，降低脑血管的通透性，减轻脑细胞水肿，抑制神经细胞的凋亡，改善大脑供血供氧情况，减轻再灌注造成的神经细胞水肿及凋亡［11］。经相关研究显示，急性脑梗死患者血清hs-CRP水平显著升高，且随病情好转有下降趋势，血清hs-CRP可作为急性脑梗死病情发展变化的重要指标之一［12］。血清Hcy水平是导致脑梗死情况出现的独立危险因素，其水平越高则表明脑梗死患者病情相对严重，因此，降低其指标对于患者病情恢复至关重要［13-16］。

研究发现，中风病分型中风痰阻络证与痰热腑实证急性脑梗死与高同型半胱氨酸血症（HHcy）有密切关系［17］。本研究显示，与对照组治疗后比较研究组血清hs-CRP及Hcy水平均较低。结果说明，采用通络化痰汤能够有效降低脑梗死患者的hs-CRP及Hcy水平，降低其炎症反应，有效抑制HHcy情况出现。

综上所述，对脑梗死急性期患者采用自拟通络化痰汤治疗，其临床疗效较好，效果稳定，能够促使患者神经功能恢复，提升其日常活动能力，改善中医证候，促进患者预后；且安全性较高，不良反应很少，能够有效降低脑梗死患者的hs-CRP及Hcy水平，这可能是自拟通络化痰汤治疗脑梗死急性期的可能机制之一。但本研究由于纳入样本量较少，患者分布范围有限，加之研究时间相对较短，可能使其结果存在局限性。因此，还需通过增加样本量、延长观察时间、扩大观察范围，对脑梗死急性期患者的治疗进行深入研究，进而提供更加准确、科学的临床依据，丰富中医药研究内涵。