参附注射液对急性心力衰竭（心肾阳虚证）患者无创心排量、左心室射血分数及NT-proBNP的影响∗

张富汉 卢吉锋 岳娇娇

（1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450003；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450003）

心衰作为一种因心脏结构、功能的异常改变导致心室收缩、舒张功能发生障碍引发的一组复杂临床综合征在临床中极为常见，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。随着我国人口老龄化加剧，心衰患病率呈持续升高趋势［1］，急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。在急性心力衰竭治疗方面，最新的诊疗指南依据血流动力学状态将其分为“干暖”“干冷”“湿暖”“湿冷”，充分说明了血流动力学在心力衰竭治疗中的重要性。既往的研究表明参附注射液对急性心力衰竭（心肾阳虚证）患者疗效明确［2］，但对其确切的作用机制研究仍不甚明确。本研究通过监测无创心排量、左心室射血分数及N端脑利钠肽前体（NT-proBNP），观察参附注射液对其的影响，从血流动力学方面探讨其作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［3］的诊断标准。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［4］中心肾阳虚证的证候诊断。纳入标准：符合急性心力衰竭西医诊断标准且心功能分级属于Ⅲ～Ⅳ级，心功能分级按美国纽约心脏协会（NYHA）分级标准；中医辨证属于心肾阳虚证者；对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：过敏体质者；依从性差不能配合临床观察者；中重度肝肾功能不全者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2020年6月在河南省中医药研究院附属医院心血管科住院的76例急性心力衰竭（心肾阳虚）患者。使用随机数字表法，按照住院床号的单双分组，将上述患者分为治疗组与对照组各38例。治疗组男性21例，女性16例；平均（62.62±1.95）岁；合并冠心病31例，高血压病26例。对照组男性19例，女性19例；平均（61.85±2.06）岁；合并冠心病28例，合并高血压病29例。两组年龄、性别、合并疾病情况差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予西医常规治疗，包括心衰护理及根据病情给予的利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄类药物及改善预后的药物（β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂）等。治疗组在西医常规治疗基础上加用参附注射液（雅安三九药业有限公司，国药准字Z51020664），将50 mL的参附注射液加入50 mL的0.9%氯化钠注射液或者5%葡萄糖注射液中静滴，每日2次。两组均连续治疗10 d。

1.4 观察指标 监测两组患者治疗前后的无创心排量、左心室射血分数及NT-proBNP，其中无创心排量主要监测心脏指数（CI）、心排血量（CO）、外周血管阻力指数（SVRI），采用法国Enduro无创心排量测定仪测定；NT-proBNP采用免疫荧光法，应用广东万孚公司生产的飞测Ⅲ-PLUS免疫荧光检测仪及配套试剂；左心室射血分数采用美国GE公司生产的IE-33彩色多普勒超声诊断仪测定，探头频率2.5 MHz。

1.5 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。统计指标均进行正态性检验，计量资料以（±s）表示，两组间均数比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NT-proBNP水平及射血分数比较 见表1。两组患者治疗10 d后NT-proBNP均有明显下降（P<0.05），治疗组NT-proBNP改善程度优于对照组（P<0.05）。治疗后射血分数均较治疗前改善（P<0.05），治疗组较对照组改善不明显（P>0.05）。

表1 两组治疗前后NT-proBNP及射血分数比较（±s）

表1 两组治疗前后NT-proBNP及射血分数比较（±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

组 别 时 间NT-proBNP（pg/mL） 射血分数（%）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=38）对照组（n=38）5 682.61±15 542.36 2 786.62±5 508.66*△5 736.15±15 603.21 2 938.16±5 167.32*31.68±4.98 43.92±4.16*32.56±5.66 42.76±3.89*

2.2 两组治疗前后无创心排量主要指标比较 见表2。两组患者治疗后无创心排量主要指标（CI、CO、SVRI）均较治疗前改善（P<0.05），治疗组较对照组改善明显（P<0.05）。

表2 两组治疗前后无创心排量主要指标比较（±s）

表2 两组治疗前后无创心排量主要指标比较（±s）

组别时间CI［L/（min·m2）］CO（L/min）SVRI（dyne·s·cm-5·m-2）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=38）对照组（n=38）2.29±0.39 3.38±0.51*△2.13±0.36 2.78±0.46*3.43±0.57 5.16±0.52*△3.36±0.59 4.38±0.56*5 203.16±1 012.17 3 023.16±461.66*△5 162.00±1 016.36 3 547.67±556.19*

3 讨 论

急性心力衰竭作为以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的临床综合征，心排血量减低与外周循环阻力升高是其病理生理机制核心环节，导致血流动力学进一步障碍，进而出现肺淤血与器官灌注不足。神经-体液调节机制与心室重塑因素［5］作为心力衰竭的重要因素，只能待血流动力学稳定后再行治疗，充分说明了纠正急性心力衰竭血流动力学首要性。目前左心室射血分数及NT-proBNP作为评价心功能的影像学及检验学指标已经在临床广泛应用，一方面，临床中存在患者心衰症状变化与左心室射血分数、NT-proBNP不相匹配的问题；另一方面，随着中国心力衰竭诊断和“治疗指南2018”的临床实践，急性心力衰竭的分型与分级将作为治疗的前提，故对于血流动力学的评价更为迫切，而有创性血流动力学监测主要适用于血流动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，加之其有创的特点，大大限制了其应用范围，无创心排量测定具有无创、实时、连续监测的特点，配合左心室射血分数及NT-proBNP综合评价，可以更加有效地指导急性心力衰竭的治疗。

急性心力衰竭属中医学“心衰”“心水”范畴，汉代张仲景提出了相关的“心水”“支饮”概念；晋代王叔和在脉经中提出了“心衰”病名。其主要病机为心气不足，肾精亏虚，久则肾阳不足，心失温煦，以致水邪泛滥，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振，发为本病。参附注射液以《妇人良方大全》的参附汤为基础研制，方中人参为君药，黑附片为臣药。人参［6］性味甘温，益气回阳救逆；人参皂苷是其主要活性成分，具有增加心肌收缩力、增加心排血量的作用。黑附片［7］性味辛热，补火助阳，可上助心阳、下补肾阳。去甲乌头碱是其主要有效成分，属于β受体兴奋剂，可增快心率，升高血压，具有降低冠状动脉、脑血管和外周血管阻力的作用［8］。《医宗金鉴·删补名医方论》曰“二药相须，用之得当，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也”。现代药理学研究也表明参附注射液具有升高收缩压、改善心率、增加心室射血分数等作用［9］，动物实验也表明其具有控制机体细胞氧化应激，抑制蛋白凋亡的作用［10-11］。邓梦华等［12］建立绵羊的心衰模型，观察了给予参附注射液治疗前后的血流动力学参数及血管外肺水含量，发现其除了能够有效增加心肌收缩力及心排血量外，还具有降低胸腔内血容量、减轻肺水肿的作用，且其对血流动力学的作用是综合的，而非单一地增加心排血量。

本临床观察了两组患者治疗前后的无创心排量（CI、CO、SVRI）、左心室射血分数及NT-proBNP的变化，结果显示两组患者治疗后相关指标均较治疗前改善，差异有统计学意义；在无创心排量（CI、CO、SVRI）及NT-proBNP指标方面治疗组较对照组改善明显，差异有统计学意义，左心室射血分数治疗组较对照组改善不明显，差异无统计学意义。在急性心力衰竭治疗中加用参附注射液可以在增加收缩力及心排血量基础上，对心脏及外周的血流具有协调性的再分配作用，后者的可能机制为通过对神经—血管系统的调节，降低外周小血管的阻力，减少回心血流量，增加心肌收缩力，从而进一步减轻前、后负荷，进而更好地纠正心力衰竭的病理生理状态，而NT-proBNP作为心力衰竭的敏感指标能够与血流动力学状态良好的匹配［13］。但左心室射血分数由于在急性心力衰竭治疗中未明确按照射血分数保存与否进行分类［14］，部分射血分数保留的心力衰竭患者在治疗前后差值变化较小，最终导致差异无统计学意义。

综上所述，无创心排量与NT-proBNP共同评价急性心力衰竭患者更为准确、客观。参附注射液对急性心力衰竭（心肾阳虚证）患者疗效明确，主要体现在增强心肌收缩力的基础上改善患者血流动力学状态，从而有效缓解急性心衰的症状与证候，体现了中医学的整体观念。但其作用机制较为复杂，尚未完全明确，需要在基础与临床方面进一步深化作用机制研究，如心肌能量代谢、免疫因子、炎症因子、蛋白水平、微循环等方面［15-18］，以期在未来的中药现代化开发利用中取得突破性的成果。