社区获得性肺炎合并低蛋白血症的中医证候、死亡因素与中药治疗的回顾性分析∗

黄 洋 袁思成 曹维娟 奚肇庆 芮庆林

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

白蛋白（ALB）为一类由肝脏生成的多功能蛋白，其相关生物学作用与其血管、细胞分布浓度结构相关，可携带高能负电荷，有较高的血管内浓度，可促进物质或药物结合转运和维持胶体渗透压，不仅如此，白蛋白与细胞内谷胱甘肽、核因子-κB（NF-κB）活化、内毒素的关系，揭示了在炎症反应和免疫调节方面的作用，以及在内皮稳定方面的潜能［1-2］。随着临床研究的深入，低蛋白血症已成为众多危重疾病的预后危险因素，特别是与肺部感染性疾病相关，如呼吸衰竭、肺炎等，较快的纠正低白蛋状态，可有效改善感染性疾病的预后。

随着中医药对于低蛋白血症的诊治研究，发现可对低蛋白状态有改善作用。中医学认为白蛋白为人体之精微，由中焦脾胃所化生，属“精、气、血”之范畴。低蛋白血症多为脾气亏虚，运化无力，精微无以转输，加之肾气亏虚，固摄不足，精微外漏，正如《灵枢》曰“中气不足，溲便为之变”。脾胃气虚，水湿不运，同时清阳不升，精微随湿下趋而流散。总与脾胃、肾等脏腑密切相关。结合临床观察发现，经过江苏省中医院急诊中医团队以清热、化痰、健脾为核心的中医药治疗后，肺部感染恢复良好，可改善患者营养和免疫情况，但是否可以有效促进的白蛋白的生成、吸收与利用，尚不可得知，现为分析社区获得性肺炎（CAP）合并低蛋白血症死亡相关影响因素，探索低蛋白血症与中医相关证候关系，明确清热化痰健脾法对于相关蛋白、感染指标和预后的影响，进行回顾性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 从江苏省中医院急诊病区住院资料中提取2016年6月至2019年11月入院诊断符合CAP合并低蛋白血症的住院患者共224例。入选标准：入院符合CAP诊断，按照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）［3］，中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［4］《中医内科学》［5］，详细记录病证与分型；ALB≤30 g/L；入院后治疗、生存≥14 d；起病至住院前未进行人血白蛋白、肠内营养等营养特殊治疗；起病至住院前无门诊相关中医药干预治疗。

1.2 治疗方法 入院后各病患均根据相关指南进行对症有效处理，采取人血白蛋白静脉输注治疗，每日10 g，每日1次，剂型统一为德国杰特贝林生物制品有限公司生产的贝林（50 mL：10 g），连续使用3 d后，ALB≥30 g/L后停止，若不达标则继续使用；对于自主进食不便患者实施鼻胃管置入与肠内营养，根据患者实际病情及基础代谢提供相应肠内营养乳剂；贫血患者根据血红蛋白实际情况与医师评估后，进行相对应的血液制品输注治疗。中药处方由江苏省名老中医奚肇庆教授带领的急诊科中医团队确立，以清热化痰健脾为原则辨证加减，基础方：桑白皮15 g，黄芩10 g，杏仁10 g，瓜蒌15 g，芦根15 g，冬瓜子30 g，茯苓15 g，党参15 g，炒白术10 g，法半夏12 g，北沙参10 g，炙甘草6 g。由江苏省中医院中药房统一配剂及煎煮，常规按照1次200 mL，每日2次口服或者鼻饲，特殊控制出入量患者按照浓煎标准，每次100 mL，每日2次口服或者鼻饲。

1.3 观察项目 患者性别、年龄、基础疾病（包括原发病、合并症）、中医证候情况、入院首次及入院14 d时血清总白蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、中性粒细胞百分比（NEUT%）。记录患者急性生理与慢性健康情况评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分、体质量指数（BMI）、肠内营养、人血白蛋白治疗及中药治疗的情况。比较两组治疗前后蛋白相关指标、感染指标以及最终28 d死亡率的情况。病历表由2名研究人员填写，并由另外2名研究人员审核，此4人均在盲法与隐藏对照、中药治疗组情况下进行数据录入，以此排除主观因素干扰。

1.4 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。常规资料使用频数、百分率进行比较，计量资料数据中，正态分布以（±s）描述，偏态分布数据以中位数（四分位数间距）描述，组间比较计数资料采用χ2检验。计量资料比较，两组独立、正态、方差齐资料进行t检验；偏态分布数据的采用Mann-Whitney U检验；死亡危险因素分析采用二分类logistic回归分析，先进行单因素分析，选取P<0.1为有统计学意义，再对有统计学意义的指标进行向前逐步分析法，确定最终相关因素。所有统计检验采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候分布 见表1。分析后可见，我院急诊科收治的CAP合并低蛋白血症患者在证型与病邪方面，以痰邪为主，证型以痰热证为主，占比41.07%，痰瘀证为10.71%。

表1 CAP合并低蛋白血症主要中医证型分布

2.2 CAP合并低蛋白血症死亡因素分析 见表2，表3。在收集资料的基础上，对连续性变量：年龄、BMI、APACHEⅡ评分；分类变量：原发病是否为重症肺炎、基础病或者合并症是否有肝功能不全、呼吸衰竭、心力衰竭、慢性肾衰竭、Ⅱ型糖尿病、高血压、脑梗死、恶性肿瘤病史、慢性贫血；治疗方面是否中药治疗等14个因素与死亡结局进行单因素二分类logistic回归分析。以P<0.1为标准，发现年龄、APACHE II评分、重症肺炎、呼吸衰竭、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、中药治疗等7个因素具有统计学差异（P<0.1）。遂将此7个因素再与结局进行逐步向前回归分析，发现年龄（HR=1.037）、APACHEⅡ（HR=1.120）、重症肺炎（HR=2.391）、恶性肿瘤病史（HR=4.832）、呼吸衰竭（HR=4.829）、慢性肾衰竭（HR=6.350）、中药治疗（HR=0.288）为影响死亡的相关因素（P<0.05）。

表2 CAP合并低白血症28 d死亡单因素回归分析

表3 CAP合并低蛋白血症死亡逐步向前多因素回归分析

2.3 中药组与对照组入院后一般情况比较 见表4，表5。在比较两组患者基本情况后，发现部分指标差异有统计学意义（P<0.05）。此研究为回顾性研究，无提前的有效随机对照分配，其中两组在基础病或并发症方面，呼吸衰竭、高血压有统计学差异（P<0.05），血清学指标方面，WBC存在统计学差异（P<0.05），其他重要指标，如APACHEⅡ评分、年龄也存在统计学差异（P<0.05）。为均衡双方基线水平，将上述因素与影响最终死亡的因素纳入预测变量，进行1∶1倾向性匹配，匹配容差为0.02，匹配出48对病例样本，基线比较后基本一致，具有可比性。

表4 两组患者一般资料中存在差异的项目

表5 两组临床资料比较

2.4 两组相关蛋白指标比较 见表6。治疗前，两组患者蛋白指标无明显差异（P>0.05），经治疗后，组间比较无明显统计学差异（P>0.05），组内前后比较时，中药组患者的ALB、TP、PA较治疗前升高明显（P<0.01），对照组PA较前明显升高（P<0.01），两组HB均较前降低明显（P<0.05）。

表6 两组蛋白指标情况比较（±s）

表6 两组蛋白指标情况比较（±s）

注：与组内前后比较，∗P<0.05，∗P<0.01。下同。

指标总白蛋白（g/L）白蛋白（g/L）前白蛋白（mg/L）血红蛋白（g/L）中药组治疗前55.24±8.82 26.90±3.45 90.21±56.21 97.75±20.76治疗后59.49±7.77**29.50±3.39**120.77±71.36**85.26±23.53**对照组治疗前56.51±16.08 26.80±3.85 98.69±64.13 100.65±25.67治疗后58.70±10.87 28.19±4.72 121.42±52.18**94.39±22.82*

2.5 两组感染指标比较 见表7。治疗前，两组在感染指标方面无明显差异（P>0.05），经治疗后，组间比较无明显统计学差异（P>0.05），组内前后比较发现中药组可明显降低CRP、NEUT%水平（P<0.01），两组在WBC方面无明显差异（P>0.05）。

表7 两组感染指标比较（±s）

表7 两组感染指标比较（±s）

指标CRP（mg/L）WBC（g/L）NEUT%（%）中药组治疗前53.69±45.51 7.88±3.31 80.63±8.39治疗后28.83±27.73**8.21±2.83 72.22±8.18**对照组治疗前66.73±64.34 8.66±4.57 79.07±10.50治疗后47.04±57.63 8.09±4.54 73.06±12.12**

2.6 两组28 d死亡率比较 最终中药组4例全因死亡，占比8.33%，对照组15例死亡，占比31.25%，二者比较具有明显的统计学差异（P<0.01）。

3 讨 论

研究结果显示，我院急诊病区所收治的CAP合并低蛋白血症患者中，以喘症与咳嗽病为主，病邪则以痰热、瘀、湿为主，这与肝硬化、肾病的低蛋白血症有不同的特点，一方面此类疾病，多为温邪犯肺，或寒邪侵表，导致肺气失调，布气散津受阻，痰湿内生，温热内蕴，焦灼津液，脾胃气机失调，中焦气血运化不足，加之邪盛正气御外，正气受损；另一方面，患者中年老体弱者甚多，脏腑元气虚衰，脾肾不固精微，外邪易入，先天、后天的精微物质进一步损耗，因此，在固护脾肾的基础上，及时有效地清散外邪，是CAP合并低蛋白血症的一个重要治则。

在回归分析后发现，随着年龄的增加，恶性肿瘤、慢性肾衰竭的CAP合并低蛋白血症患者的死亡风险明显增加，当然，随着CAP的进行性加重，重症肺炎与呼吸衰竭是公认的危险因素。综合可见，在临床诊疗中，肿瘤的恶性消耗，极易加剧免疫的下降与感染的进展，而慢性肾衰竭的优质蛋白丢失，也将加剧营养的不良状况，需注重蛋白与营养的补充。正如目前研究发现白蛋白治疗对于脓毒症及感染性休克的预后有益［6-7］。相关研究也发现，低白蛋白可反映机体感染风险，加重肺炎病情，与APACHEⅡ评分相关，可增加临床死亡率［8-9］。同时低蛋白血症是呼吸衰竭与进行机械通气的危险因素。与最终脱机失败和临床死亡密切相关［10］，1项术后早期菌血症的感染研究也发现，低蛋白是术后感染的独立因素［11］，可见低蛋白状态可影响机体对于感染因子的抑制，不利于疾病预后，除了对疾病本身影响，也可以影响抗生素药物浓度与疗效［12-13］。因此，如何有效改善肺部感染性疾病的低蛋白状态，对疾病预后具有积极的临床意义。

中医药对于低蛋白血症的诊治，具有系统性、多靶点、多通路的复杂特点，目前中医药有关特定疾病的低蛋白血症的临床研究，也客观反映了中药在辅助改善低蛋白及营养不佳状态时的有效性。研究发现［14］龟鹿二仙胶加减可有效提高肝硬化低蛋白血症患者的血清ALB含量、改善临床症状。以健脾补气之法［15］可有效改善肾病综合征病患的低蛋白状态与预后。运用黄芪鲤鱼汤［16］治疗肾病相关的低蛋白，数月后TP、ALB可明显升高，这与此次研究的结果一致。结合此类疾病的中医证候特点，发现以健运脾胃为核心，促进水谷的运化，符合白蛋白作为人体“精微”的特点，再辅以清热化痰之药，从外，可清化温热之毒邪，邪去而正气可复；从内，以培土生金之法，可扶正祛邪，促进水谷之气的运化，加速气血津液的恢复，可从整体上全面把握感染、营养、免疫的治疗，促进ALB的生成与吸收利用，降低相关感染因子，改善最终的预后。

本研究从临床客观数据出发，着眼于清热化痰健脾法对于蛋白含量与预后的影响，也发现了中药治疗对于最终预后的积极意义，可有效降低死亡率，而对于复杂的机制与用药未予最终明确，这是下一步研究所需要深入的。同时有效、合理的大样本的临床对照试验，也是下一步研究的重点。同时针对不同疾病与不同病机及方药，也需要进一步了解与分析，需要探究深层次的机制与相关通路。