照顾者教育对心力衰竭合并认知障碍老年病人再入院率的影响

李 莉,白 璐,孙明裕

中国科学技术大学附属第一医院,安徽233000

心力衰竭是老年合并器质性心脏病病人住院的常见原因,因其症状容易复发,大量症状控制不佳者在短期内反复入院,因而临床上心力衰竭再入院率是评价治疗效果的一项有效指标。认知障碍在老年心力衰竭人群中十分普遍且对心力衰竭预后有着重要影响[1]。因为心力衰竭的管理是一项复杂任务,需要较高的认知功能去完成出院医疗指导。研究表明,心力衰竭病人中未被识别的认知障碍会显著增加再入院率以及6个月死亡率[2]。且和正常老年人相比,存在认知障碍的老年病人出院后30 d再入院率明显升高。照顾者是老年心力衰竭病人护理的主要承担者,本研究拟探讨照顾者教育的护理模式对心力衰竭合并认知障碍老年病人再入院率的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

收集中国科学技术大学附属第一医院2019年9月—2020年2月心血管内科收治的老年心力衰竭病人。入选标准:年龄>65岁；依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[3]中标准明确诊断为心力衰竭发作。排除标准:无照顾者；心力衰竭非出院主要诊断者；有心脏移植手术史或安装心室辅助装置者；存在精神异常者；合并恶性肿瘤者；住院期间死亡病人。最终入组134例病人,按照随机法分为两组，对照组67例，干预组67例，两组年龄、性别、既往史比较差异无统计学意义(P>0.05)，所有病人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

依据既往研究收集影响每位老年心力衰竭病人(年龄>65岁)再入院率的参数[4],包括基础实验室检查结果以及入院生命体征等,如入院血钠水平、尿素氮水平、肌酐水平、血细胞比容、左室射血分数、收缩压、呼吸频率等，以及每位病人的基础疾病史,包括糖尿病史、冠心病史、主动脉瓣狭窄史等。

应用简易智力评估量表(Mini-Cog)评估病人是否存在认知障碍。该量表包括1个要求回忆3个无逻辑相关性单词的记忆力检测以及1个画钟测试[5],满分为5分。评分标准:画钟测试2分(部分答对不给分),画钟测试结束后3 min要求被试回忆之前读的3个单词,每答对1个单词得1分。定义4分作为认知障碍的诊断切点:得分<4分为认知障碍,≥4分为认知功能正常。

所有病人在住院期间均按指南[3]接受规范化内科心力衰竭治疗及护理。干预组的照顾者接受干预小组实施的照顾者教育,内容包括:①成立包括6名心内科临床专科护士在内的干预小组。②向照顾者进行心力衰竭知识的健康宣教,包括心力衰竭的机制及转归；症状识别及监测,心力衰竭症状及体重监测；药物治疗及依从性监督；运动方法及运动量；饮食指导,包括饮食范围以及如何控制食盐摄入等内容。③随访，出院后每名护士分别负责指定病人,通过微信及电话的方式,随访包括病人的服药情况、有无药物相关不良反应、饮食情况等内容,指导照顾者对病人进行精确管理及指导。对照组即接受常规入院病人健康宣教、出院病人指导和电话随访。出院后30 d统计所有病人的全因再入院率情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 认知正常组与认知障碍组资料比较

本研究共纳入病人134例,其中认知正常的病人48例(36%),认知障碍病人86例(64%),认知正常组与认知障碍组的资料见表1,两组左室射血分数、入院实验室检查结果以及并发症差异均无统计学意义,但认知障碍组的年龄较大,经皮冠状动脉介入治疗史比例较低，卒中史比例较高(P<0.05)。

表1 认知正常组与认知障碍组资料比较

2.2 两组认知障碍与认知正常病人出院后30 d再入院率比较

干预组认知障碍病人49例,对照组认知障碍病人37例。30 d再入院率认知正常组为14.6%,认知障碍组为24.42%,但差异无统计学意义(P=0.179)。进一步行亚组间再入院率分析后发现,在认知正常的病人中，再入院率差异无统计学意义；但是在认知障碍的病人中,再入院率差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组认知障碍与认知正常病人出院后30 d再入院率的比较

2.3 出院后30 d再入院率的相关危险因素

以出院后30 d是否再入院为因变量，纳入本次研究新引入的危险因素包括异常的Mini-Cog分数(赋值:正常=0,异常=1)及接受照顾者教育(否=0,是=1)进行分析,Logistic多元回归分析，结果显示Mini-Cog异常是影响30 d再入院的危险因素；接受照顾者教育是影响病人30 d再入院的保护因素。详见表3。

表3 影响30 d再入院的多因素回归分析结果

3 讨论

心力衰竭是一种复杂的涉及人体多系统的临床综合征,在老年人群中发病率高,因心力衰竭管理涉及行为、心理、教育等众多方面,管理困难且症状容易反复,终末期死亡率高,因而如何有效管理使其避免症状加重是医学界亟待解决问题。虽然心力衰竭出院后30 d的全因再入院率是众多医院绩效考核指标,但目前尚无有效统一的方法去降低这一指标。既往的研究发现,对于年龄>65岁的老年心力衰竭病人,性别、糖尿病史、卒中史、入院收缩压等指标均为影响再入院的因素[4]。在众多探索降低心力衰竭再入院率的研究中,大部分都是以医学教育为基础,且主要关注病人自身的知识和技能培训[6-7],这需要病人具备完整的认知功能,但如果病人存在认知障碍,则这些方法可能无效。自我管理是多个国内外权威指南推荐的减少症状复发的有效措施,是治疗的基石,同样需要病人具备一定程度的认知功能,合并认知障碍的心力衰竭病人主要体现在对自身状态改变如体重增加的识别困难以及对这些改变做出合理反应上[8],而这些均是心力衰竭自我管理的重要内容,因而认知障碍的存在常常导致病人自我管理方面的缺陷。既往研究表明，心力衰竭人群中认知障碍的发病率为40%～75%[9],本研究中认知障碍者占心力衰竭总人数的64%,因此,对于大多数老年心力衰竭病人,认知障碍仍然是影响自我管理的一个重要因素。而在心力衰竭病人认知障碍的发病机制中,血流动力学紊乱引起的大脑缺血与缺氧、炎症因子的过度表达以及常伴发的低钠血症等均是重要原因[10]。关于认知障碍和心力衰竭之间的关系,已有大量研究证实了两者之间存在密切联系,心力衰竭不仅会导致并加重认知障碍,同样认知障碍也是引发心力衰竭各种不良事件的重要因素[11]。有研究发现，合并认知障碍的心力衰竭病人院内死亡率升高了5倍，同时伴随1年生存率的减低[12]。且认知障碍是心力衰竭再入院的预测因子[1]。

对于认知障碍病人的自我管理任务,大部分依赖于照顾者实施,照顾者的护理内容包括改善病人的生活方式,改善病人药物及饮食的依从性,监测及识别病人的症状变化,在病人出现症状急性加重时及时联系医院就诊等。虽然心力衰竭病人中相当一部分由照顾者进行护理,但病人的预后却不尽相同,提示存在影响照顾者护理效果的因素,有研究分析了影响心力衰竭病人护理效果照顾者的因素,结果发现，包括照顾者自身的健康因素以及对心力衰竭管理的错误理解均会对护理效果产生负面影响[13]。研究中甚至接近一半的照顾者认为自己的心力衰竭知识是不足的[14],这说明对照顾者进行规范的医学教育尤为必要,同时亦有研究探讨了照顾者教育在心力衰竭病人护理中的重要性问题并得到了确切结论[15]。

本研究发现，当认知功能正常时,照顾者教育对心力衰竭病人再入院率并没有明显影响。而对于存在认知障碍的病人,照顾者教育则会带来显著作用,使认知障碍心力衰竭病人在出院后30 d再入院率明显降低,降至和认知功能正常者相似的再入院率水平。此研究结果给心力衰竭的管理提供了更多思路,提示在今后的临床工作中在出院前及时筛查认知障碍病人并给予照顾者教育,或许可以有效降低病人的再入院风险,同时将有限的资源投入到更可能从照顾者教育中受益的人群中,本研究结果或许可以解释为何部分研究中医护人员反复对病人实施医学教育却没有使再入院率降低[16],其中忽视病人的认知功能可能是重要的原因。

无论是记忆还是执行功能方面的认知减退均是严重心力衰竭发作的独立预测因子[17]。部分研究进一步讨论了血管性疾病以及心力衰竭病人执行功能缺陷产生的影响,发现这些病人出现了规划计划、实施计划以及做风险收益决定等方面的困难[18-19]。Mini-Cog量表中的画钟测验可以评估执行功能,无法完成画钟测验已被证实和心力衰竭自我管理能力差密切相关[20]。完整的记忆功能同样是心力衰竭自我管理所必需的,Mini-Cog量表中单词即时以及延迟回忆测验可以检测记忆功能,所以选择了Mini-Cog量表作为认知功能检测的手段。照顾者接受了照顾者教育后,提高了照顾者的护理效果,有效提供了心力衰竭病人自我管理方面的帮助,同时弥补了病人认知方面缺陷对心力衰竭带来的负面影响,可能是本研究中干预组认知障碍病人再入院率下降的主要原因。但是本研究仍然有诸多局限性,包括样本量偏小,无法消除一些混杂因素的影响。其次,本研究使用的Mini-Cog量表是一种认知功能的筛查量表而非诊断量表,可能对部分轻度认知障碍病人的诊断存在一定的困难。

总之,本研究发现照顾者教育可以降低认知障碍对心力衰竭病人再入院率的不利影响,并将其再入院率降至和认知功能正常者相似水平。考虑到老年心力衰竭病人中较高的认知障碍患病率,本研究结果是对目前以病人为中心的护理模式的重要补充,可以减少心力衰竭病人的反复再入院带来的各方面负担。