杨志波教授论治血热证头皮银屑病临证经验

彭文文 杨志波 王芳 康昀博

【摘 要】 头皮银屑是一种严重影响患者生活质量的疾病，常反复发作，对患者的身心健康产生严重的影响。杨志波教授临证时发现头皮银屑病以血热证居多，对于医治头皮银屑病血热证患者杨志波教授采用内外合治的方法，疗效显著。

【关键词】 头皮银屑病;血热证;杨志波

【中图分类号】R242/.7【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）07-0088-03

Professor Yang Zhibo's Clinical Experience in Treating Scalp Psoriasis with Blood Heat Syndrome

PENG Wenwen1 YANG Zhibo2* WANG Fang1 KANG Yunbo1

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China

Abstract：Scalp psoriasis is a disease that seriously affects patients' quality of life. It often recurs and has a significant impact on patients' physical and mental health. Professor Yang Zhibo found that the majority of patients with scalp psoriasis were with blood heat syndrome. For the treatment of patients with scalp psoriasis， Professor Yang Zhibo adopted the method of internal and external treatment， which has a significant effect.

Key：words：Scalp Psoriasis;Blood Heat Syndrome; Yang Zhibo

銀屑病是皮肤科常见的一种以鳞屑性红斑为主要皮疹表现的慢性、易复发皮肤病，目前尚无根治的方法[1]。银屑病并非新发现的疾病，自古以来便有文献记载，如“松皮癣”“干癣”等病名。《医宗金鉴》中亦有描述：“此证俗名蛇虱，生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。银屑病主要表现为鳞屑性红斑、脱屑，目前尚无彻底治愈的药物和方法，多年来一直是国内外有待攻克的医学难题[2]。而头皮是银屑病的好发部位，大部分银屑病患者皮损累及头皮或皮疹最先起于头皮，由于头皮银屑病瘙痒较躯干、四肢等部位更为严重，加之脱屑和束状发，严重影响患者外观，给患者生活、学习、工作带来很大的负担和困扰，严重影响患者的身心健康。因此，头皮银屑病患者对于更安全、有效的治疗方法的需求也更为迫切。

杨志波教授长期从事中医皮肤科临床、科研和教学工作，医德高尚，学识渊博，临床经验颇丰，对血热证头皮银屑病的治疗有丰富的经验，常以独特的思路指导处方用药，临床效果显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将杨志波教授论治血热证头皮银屑病的经验略整理如下。

1 病因病机

头皮银屑病属于中医“白疕病”范畴，常反复发作，多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成[3]。杨志波教授认为本病主要与风、湿、热三者有关。《医宗金鉴·外科心法要诀》白疕项下云：“固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”，头皮银屑病之风有外风、内风之别，“风为百病之长”，风邪为外感病证的先导，外感诸邪多挟风而侵袭机体。《素问·太阴阳明论》云：“伤于风者，上先受之”，风为阳邪，易袭阳位，风邪所致银屑病发病常最先出现在头部。从内所得之风，因素体营阴亏虚，失于涵养而引动内风。头皮银屑病之湿亦有内湿、外湿之分，由外所得之湿多因久居潮湿、涉水淋雨所致，内生之湿多因素体脾虚，运化无权，水湿内生。头皮银屑病所患之热，有风、寒、湿邪日久郁而化热，或情志不畅，肝经郁热。三者相互关联、相互影响。血热证头皮银屑病主要为素体营血亏虚，阴虚火旺，或风、湿之邪郁而化热，热入营血，又化燥生风。

西医关于头皮银屑病的病因与发病机制尚不完全明确，目前主要认为头皮银屑病的发病与遗传、感染、环境、免疫因素等有关[4]。头皮易发生银屑病可能与外界刺激以及头皮解剖结构相关，头皮比较厚实，血管丰富、相互交错，一些能诱发银屑病的物质容易积存，从而诱发头皮银屑病。头皮银屑病的特征性表现为皮损边界清楚，覆有厚积鳞屑的红斑，皮损处毛发呈束状[5]，可超出发际线，累及前额、耳后，可伴有瘙痒。头皮皮损可以发生在银屑病不同时期，并且在慢性病程中头皮部位更容易频发。

2 治疗用药特点

2.1 中医内治 《外科正宗》言：“白屑风多生于头、面、耳、项、发中……此皆起于热体当风，风热所化，治当消风散。”血热证头皮银屑病中医治以清热凉血、疏风止痒，方选消风散加减。消风散方中荆芥善祛血中之风，“防风治上焦风邪，泻肺实，散头目中之滞气、经络中之留湿，主上部见血。”防风能祛上焦之风、胜湿，二药共奏祛风之效，生地黄、当归清热凉血，养血润燥，四药共为君药。苦参味苦性寒，《本草纲目》言：“苦参取其苦燥湿，寒除热也。热生风，湿生虫，故又能治风杀虫。”故其具清热燥湿、杀虫止痒之功，苍术燥湿健脾，二药合用，燥湿功倍。《别录》云：“石膏辛、甘、大寒，除时气、头疼身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中结气……”，石膏能清三焦大热、皮肤热，知母清热泻火、滋阴，《本草备要》云：“木通降心火，清肺热，化津液…导诸湿热，自小便出……”，木通利湿热从小便出，使湿热之邪有出路，共为臣药。佐以牛蒡子清热解毒、利咽，胡麻仁养血润燥，共为佐药;《药品化义》云：“甘草，生用凉而泻火”，本方中为生甘草既调和诸药，又清热解毒，为使药。诸药合用，使风邪去、湿热除、血脉和，则瘙痒自止。皮损发于头部，可加白芷、葛根、羌活、川芎等引经药。花类药物多质地轻扬、宣散透泄，可引药上行，如凌霄花、鸡冠花、槐花、菊花等。血热证头皮银屑病皮损常瘙痒较甚，常加刺蒺藜、皂角刺、钩藤等，寓搔意治瘙痒。根据“以皮治皮”理论，可加茯苓皮、冬瓜皮、白鲜皮等皮类中药助药达病所。

2.2 中医外治 头皮银屑病瘙痒常较躯干、四肢等部位更为剧烈，且常伴脱屑和束状发，虽对患者生命不构成威胁，但严重影响患者的生活质量。头皮银屑病由于头皮部位的特殊性，如头部毛发多，软膏制剂使用不方便，治疗相对困难，对于头皮银屑病安全、有效的治疗也更为迫切。杨志波教授参与研制的生发止痒膏对于治疗血热证头皮银屑病有着良好的效果。生发止痒膏主要由侧柏叶、没食子、白芷、泽兰、白鲜皮、薄荷、公丁香、大皂角、松针等中药组成，诸药合用，共奏清热解毒、凉血止痒、活血化瘀、生发之功。该制剂灵活配伍、副作用少、使用便利，为头皮银屑病患者外治提供了新的选择。针对血热证头皮银屑病，常可配合走罐、放血疗法等中医特色治疗以泻热凉血、通络止痒，常选取大肠经、膀胱经、督脉等经络循经络来的方向走罐，选取皮损处及周围疼痛瘙痒处予三棱针或梅花针行放血治疗。

2.3 西医治疗 轻度头皮银屑病主要采取局部外用藥物的治疗方法控制病情，中度、重度头皮银屑病的治疗则可选择光疗和系统治疗，若治疗效果不佳，可予联合、交替或序贯治疗[6]。

3 典型病案

患者曾某，男，37岁，2020年5月30日初诊。主诉：头皮反复起鳞屑性红斑伴瘙痒1年余，再发加重1周。患者自诉1年余前无明显诱因头皮起红斑、丘疹，伴脱屑，当时未予重视，后皮疹逐渐泛发至整个头皮、颈项部，鳞屑较厚，瘙痒加重，遂至当地医院就诊，行病理活检术后明确诊断为“寻常型银屑病”，先后予“阿维A、环孢素、甲氨蝶呤”等药物治疗后，皮肤症状可减轻，停药后病情时有反复。1周前劳累后病情再发加重，鳞屑性红斑再次泛发至整个头皮及颈项部，鳞屑较厚，脱屑较多，瘙痒剧烈，易烦燥，伴口干口苦，咽部干痒不适，口气较重，纳食可，夜寐安，大便干结，小便黄。既往有“高尿酸血症、脂肪肝、慢性咽炎”等病史。查体：形体稍胖，咽部充血。舌红，苔黄腻，脉滑数。专科检查：头皮、颈项部可见大小形态不一浸润性红斑，其上可见粟米至绿豆大小丘疹，斑块肥厚，质地偏硬，上覆大量层状银白色鳞屑，易于刮落，头发呈束状发，指甲有顶针样改变，指甲浑浊、变形、增厚，全身皮肤干燥，皮温稍高，钝刮试验（+）。根据患者的症状、体征及舌脉，中医辨证为血热证，治以清热凉血、利湿止痒。方选凉血消风散加减，具体用药如下：生地黄20g，知母10g，荆芥10g，防风10g，牛蒡子15g，石膏20g，龙胆10g，苦参10g，白鲜皮15g，茯苓皮15g，刺蒺藜10g，当归15g，胡麻仁10g，冬瓜皮6g，凌霄花3g，牛膝10g，甘草6g。7剂，煎服。外治予生发止痒膏外洗，日1次;每日至门诊行放血疗法（每日于不同皮损处及瘙痒处予梅花针叩刺微微出血）及走罐疗法（大肠经、膀胱经、督脉等经络循经络来的方向走罐）1周以清热凉血、通络止痒。

2020年6月7日二诊：头皮、颈项部红斑、丘疹较前部分消退，鳞屑明显变薄，瘙痒减轻，口干、口苦好转，咽部干痒较前好转，口气较前减轻，大便偏稀，小便可。舌红，苔稍黄腻，脉滑。原方调整牛蒡子为10g，石膏为10g，去龙胆、胡麻，加茯苓10g，炒白术10g，山药15g。14剂，煎服方法同前。继续外用生发止痒膏，及继续照前方式行放血、拔罐治疗1周。

2020年6月14日三诊：头皮、颈项部红斑、丘疹基本消退，瘙痒明显减轻，无明显口干、口苦，无明显咽部不适，无明显口气，大小便正常。查体：心肺腹部未见异常。咽喉无充血、红肿。舌红，苔薄黄，脉滑。专科检查：头皮、颈项部红斑、丘疹较前基本消退，伴暗褐色色素沉着，伴少量脱屑，皮肤稍干燥，皮温正常，余同前。嘱患者口服竹黄颗粒（竹黄颗粒剂由湖南中医药大学第二附属医院制剂室生产， 批号：20020921;规格：10g/包， 每包相当于生药含量6.25g）。主要成分为：淡竹叶、生石膏、黄芩、黄连、黄柏、栀子、漏芦、水牛角、生地黄、柴胡、白芍、当归、党参、麦冬、三七等。服用方法：每日1包，冲服，每日3次，治疗1月巩固疗效，清淡饮食，避免劳累和感冒，注意皮肤保湿，随诊。

按语：患者初诊时因平日嗜食肥甘厚味，形体肥胖，湿热内蕴，热入营血，外发肌肤，故可见红斑、丘疹，热邪易伤津耗血，化燥生风，故可见脱屑、瘙痒，“头为诸阳之会”，人体的经气通过经脉、经别、皮部等聚集于头面部，血热上蒸于头，故见头皮斑块、鳞屑较厚，瘙痒较甚;患者病程较长，且头皮银屑病严重影响患者外观及生活质量，心情不畅，肝经不畅，郁久化热，故易烦躁，口苦;“喉咙者，脾胃之候也”，患者平日嗜食肥甘厚味，湿热内蕴化火，胃火上亢至咽喉，故见口气较重，咽喉干痒，咽部充血;热为阳邪，易耗伤阴液，故口干，肠道失于濡润，故可见大便干结，小便黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑，均为血热证之征象。本方中生地黄、当归清热凉血，养血润燥，正如“治风先治血，血行风自灭”，血热所生之风，治以清热凉血，瘙痒之风自灭;荆芥、防风辛散透达，疏风散邪，使风去则痒止，共为君药。知母、石膏清热，苦参清热燥湿、杀虫止痒，白鲜皮燥湿健脾，刺蒺藜祛风止痒，寓搔意治瘙痒，龙胆清热燥湿、泻肝胆火，共为臣药。茯苓皮、冬瓜皮利水，且二者皆为皮类药，达以皮治皮之功效，牛蒡子清热解毒利咽，胡麻仁养血润肠通便，共为佐药。凌霄花清热凉血，且花类药具有轻清扬散，升浮透泄之功，吴瑭亦言“治上焦如羽，非轻不举”，故可引药达头部病所，牛膝可引血热下行，为引经药，甘草调和诸药，共为使药。诸药合用，祛邪不伤正，泻热不伤中，凉血且护阴，共奏清热凉血、养血润燥、祛风止痒之功效。外治予生发止痒膏外洗以清热解毒、凉血止痒。并配合放血、拔罐等治疗以泻热凉血，通络止痒。内外合治，增强疗效。复诊时血热之势大减，仍有湿热，则加强健脾助运之功，巩固疗效。

4 小结

头皮是银屑病的好发部位，头皮部位的皮损常最先且反复发作，目前尚无根治的方法，由于头皮部位的特殊性，目前安全、有效的治疗方法较少。杨志波教授根据多年丰富的皮肤科临床经验，内外合治，对于治疗血热证头皮银屑病患者已取得较好的疗效，为血热证头皮银屑病的治疗提供了新的治疗思路。

参考文献

[1]张建中，高兴华，郑敏，等.皮肤性病学[M].北京：人民卫生出版社，2015：204-207.

[2]汪小蒙.寻常型银屑病患者肠道微生物的多样性研究[D].合肥：安徽医科大学，2019.

[3]李曰庆，何清湖.中医外科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：188-191.

[4]林燕通.银屑病（牛皮癣）的治疗进展[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（72）：195.

[5]闫旭，石忠琪.银屑病关节炎的治疗进展[J].医学综述，2013，19（20）：3750-3753.

[6]中华医学会皮肤性病学分会银屑病专业委员会.中国银屑病诊疗指南（2018完整版）[J].中华皮肤科杂志，2019，52（10）：667-695.

（收稿日期：2020-09-14 编辑：陶希睿）