大肠癌外科治疗的几个重要问题

□陈楠

作为最常见的消化系统肿瘤，结直肠癌以其发病率高、起病隐匿等特点，成为严重影响国人健康的病症。近20年的研究结果提示：在规范化综合治疗的前提下，以手术为中心的治疗模式，显著提升了患者的治愈率和生活质量。对于可治愈性的结直肠癌，标准的外科根治手术成为治愈结直肠癌的重要手段。标准化的外科手术要求外科医师在充分术前评估的基础上，实现肿瘤的根治性切除和最大程度的器官功能保留，在“切除-保留”的选择中，前提是获得肿瘤治愈和保留正常功能的平衡。因此外科手术究竟怎么做、什么时机做、手术后有什么关键的注意事项，就成为广大医师和患者关注的重点问题。本文拟围绕结直肠癌手术相关的若干问题，分享一些治疗经验，以飨读者。

外科手术的原则和规范

结直肠肿瘤的外科手术应遵循全系膜切除的原则。随着对腹盆腔解剖学认识的进步，直肠和盆腔的解剖间隙在20世纪80年代有了质的飞越。英国外科医生Heald教授在尸体解剖中发现，直肠和盆腔之间存在一个由直肠固有筋膜和盆腔骶骨筋膜分界的天然无血管间隙（图1虚线处）。直肠全系膜切除（total mesorectal excision,TME）手术原则：1.直视下在骶前间隙中进行锐性分离。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。TME与传统手术方式不同点在于：1.与传统手术通常以钝性分离直肠相比，TME分离直肠系膜时建议采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏层和壁层盆筋膜直接的无血管平面（神圣平面）进行。2.TME要求肿瘤远端的直肠系膜切除范围应达5cm，直肠肠管远切缘距肿瘤2cm；而传统手术通常对切缘并无明确标准。3.TME要求分离过程中充分保护盆腔自主神经（图2）。

图1.直肠剖面：肿瘤位于直肠后壁，虚线处为切除线

图2.盆腔自主神经的分布

对于结肠肿瘤，依据结肠系膜的解剖，近年的临床研究支持结肠癌根治性手术遵循全系膜切除的原则，即结肠全系膜切除（complete mesocolic excision，CME），其原则与直肠全系膜类似。

常见的结直肠癌外科手术种类

根据肿瘤部位的不同，常见的结直肠癌手术包括：

1.右半结肠癌根治术：指的是针对右半结肠（包括回盲部及阑尾、升结肠、结肠肝曲及部分横结肠）发生的肿瘤而施行的手术方式。右半结肠根治，要将末端小肠切除大约20cm，将右侧结肠全部切除，要将横结肠的右半部分切除，再将系膜淋巴结清扫，同时还需要将两端的肠管重新吻合，也就是将末端回肠与横结肠重新吻合。

2.左半结肠癌根治术：左半结肠癌主要针对发源于左半结肠的肿瘤，包括横结肠近脾区、降结肠和乙状结肠的恶性肿瘤。左半结肠癌根治术通常要做到肠管和系膜的切除，联合根部淋巴结清扫，也就是清扫至肠系膜上、下动脉根部淋巴结。

3.直肠癌根治术：切除范围包括直肠肿瘤、肿瘤上方10cm和肿瘤下方2cm的直肠以及引流区的淋巴、血管等组织。根据手术是否能保留肛门分为两种手术方法：（1）低位前切除：即肿瘤距离肛缘有一定的安全距离，在满足根治性切除的前提下，肿瘤远端直肠肠管可获得保留，切除后近端肠管和远端肠管结合，实现保肛。（2）直肠腹会阴联合切除：当直肠肿瘤距离肛缘较近，在根治性的前提下，不能保留肛门及其相关排便控便结构，在完整的切除肿瘤和肛门后，近端结肠提出腹壁完成肠造口。

4.直肠肿瘤的经肛门局部切除术：对于分期比较早的直肠肿瘤，对于严格的病例，直肠肿瘤的局部切除需要满足以下条件：（1）肿瘤直径∨3cm。（2）侵袭肠壁周径∨30%。（3）直肠指诊肿瘤活动良好，无基底浸润，不固定。（4）手术切缘 ∨3mm。（5）距离肛缘≤8cm。（6）病变局限于黏膜或黏膜下层（Tis/T1）。（7）组织学类型好，高、中分化腺癌或绒毛状腺瘤恶变。（8）无淋巴结转移或远处转移，无局部淋巴管或血管侵袭。

局部切除的手术方式：肛门镜或撑开器牵开肛管，充分显露肿瘤。在距肿瘤上、下、左、右各约1cm处作牵引缝线，距肿瘤边缘1cm处用电刀作全层盘状切除。完全切除肿瘤，用可吸收缝线作全层连续缝合，固定标本送病理检查（图3）。

图3.直肠肿瘤局部切除术

腹腔镜手术和开腹手术的选择

总体来说，传统开腹手术在临床开展较久，技术成熟；腹腔镜技术作为新兴治疗手段，以其创伤小、恢复快、并发症少等特点逐渐进入大众视野。越来越多的临床研究结果提示对于常见的结直肠癌手术，在技术成熟的大中心，腹腔镜手术可以取得不劣于开腹手术的肿瘤学根治效果，同时因小切口，精细操作，术后康复较快。

1.传统开腹手术：顾名思义，开腹手术就是通过手术打开病人腹腔，进行病灶切除。开腹手术最大的缺点就是切口长、创伤大，对腹腔脏器干扰多，患者更容易产生较大程度的手术应激，严重影响机体免疫功能。就好比用一把大刀和一把小刀分别造成的伤口一样，伤口越大，疼痛感越明显，身体恢复越慢。当然，事情都有两面性，虽然开腹手术创伤比较大，但是开腹手术不需要额外的设备和器械，对于手术团队的配合要求也没有那么高，在基层医院更容易开展。对于腹腔镜手术经验少的医生，开腹手术更容易观察病灶情况，且对于一些联合脏器切除的非常规手术，开腹手术仍有其存在的意义和应用。

2.腹腔镜手术：腹腔镜结肠癌根治术是借助新兴的电子、光学等先进设备完成的手术。它是在密闭的腹腔内，利用冷光源照明，通过置入腹腔的镜体摄像，将腹腔内的脏器摄于可视屏幕上，手术医师通过观察显示屏，操纵手中的器械，对腹腔内病灶进行切除的一种手术方式。腹腔镜手术相对于传统开腹手术，优点是切口小、创伤轻，由于腹腔镜的放大效应，视野更加清晰，解剖更加细致，对肿瘤周围正常组织损伤更小，从而有利于患者术后早期下床活动，促进胃肠功能的恢复。由于腹腔镜手术对机体造成的损伤小、疼痛轻，术后镇痛时间也显著缩短。在术后并发症方面，相比于开腹手术创伤大、术中出血多、对腹腔脏器功能干扰大、术后并发症多的特点，腹腔镜手术术后并发症相应减少，伤口感染、肠梗阻等并发症的发生率显著降低。

通过以上比较，我们看到传统开腹手术和腹腔镜手术各有优劣，目前在技术成熟的中心，腹腔镜手术已成为常规，腹腔镜手术的应用已经超过开腹手术。