《医路如荷》——我在荷兰当医生（九）

□吴舟桥

安乐死

我的同事在急诊室接诊了一位年事已高的老奶奶。她因为肚子疼到医院看急诊，一圈检查以后不幸发现小肠已经有好几米都缺血坏死了。老奶奶本身就有很多疾病，身体状态非常差。同事和他们的外科团队在评估手术风险后认为老人可能无法经历手术创伤，通俗地说就是“很可能下不了手术台”。

他们跟老奶奶及其丈夫一起讨论分析：如果要手术，成功的可能性并不大，即便手术完成了，她也可能因为各式各样的并发症最终在ICU里结束生命，而且整个过程中她可能很难再维持清醒的状态；如果不手术的话，可以通过镇静维持等方式延长几天的生命，这几天不会太痛苦，并且至少能够帮她维持一段时间的清醒状态，但这也意味着老人的生命只有最后几天了。

选择非常艰难……患者最终决定放弃手术治疗。老奶奶的丈夫虽然很难受，但还是尊重了她的选择。在接下来的几天里，老奶奶所爱的亲戚朋友都来医院和清醒的她见了最后一面。最后，她安静地离开了人世，并没有经受太多痛苦。

安乐死在荷兰

很多人听我讲完这个故事都非常羡慕荷兰人的“安乐死”。当然，上述的例子从法律角度上来说，应该被归为“医师协助自杀”，并非安乐死。如果非要较真儿，安乐死在荷兰被定义为：在患者明确要求的前提下，有明确目的地通过药物注射结束其生命。

至于中国如何从法律意义上定义安乐死，犹未可知，毕竟我们还没有立法认可安乐死。在荷兰，除了安乐死，还有其他医生参与的结束患者生命的方式，如医师协助自杀、过度注射镇痛药以及停止人工生命维持等。最后这种方式国内民众或许有所耳闻，也就是我们所说的“放弃抢救”。不过除了“放弃抢救”之外，绝大多数老百姓似乎总愿意把没有痛苦的死亡称为“安乐死”。而“安乐死”也跟风车、郁金香、大麻、红灯区一样，成为荷兰的标志之一。很多支持安乐死的人总爱说“你看人家荷兰……”，好像安乐死在荷兰有着悠久的传统和历史。

事实并非如此，荷兰的“安乐死”从饱受争议到被人们接受也经历了一段艰辛的历程。20世纪60年代，仅有一半荷兰人支持安乐死，而安乐死在荷兰合法也不过2000年以后的事情。那么，究竟是什么促成了这一系列的变化呢？

上帝给荷兰人开了个后门

荷兰人做的一些事情是宗教激进主义绝对禁止的，如吸食大麻、嫖妓、堕胎等，但是在现代荷兰社会，虔诚的基督教徒已经没有那么多了。除了每年几个宗教节日之外，越来越多的荷兰人，特别是荷兰年轻人，受到基督教的直接影响并不大。

当然，如果我们把时间倒退500年的话，基督教对整个荷兰社会风俗的影响是非常明显的。16世纪，麦哲伦船队航行世界，哥白尼发表日心说，科学革命的萌芽使得传统欧洲罗马天主教受到空前挑战，宗教改革如火如荼。那时候，基督教分化出一些新的派系，对欧洲各地都有不同程度的影响。传统的罗马天主教会对意大利等国家仍有很大影响，而荷兰却吸收了来自宗教改革家加尔文的很多新思想。加尔文主义相信神对人类的救赎是已经预先设定好的，尽管一些人的人生是痛苦的，但这些被神所挑选的人死后是要去天堂的；而对于上帝不予拯救的那些人而言，死后上天堂就别想了。但传统的罗马天主教徒对加尔文主义这些新观点并不认可，他们认为除了信仰上帝之外，还得通过行为来表现对神的信仰才有可能上天堂，而且祈祷和捐助教会等善行越多“购得天堂门票”的机会就越大。

上面的解释可能很难懂，我们打个不太恰当但更易懂的比喻：荷兰这样的地方相信“放下屠刀，立地成佛”；而传统教民相信不仅要信佛，还得通过一些行为积德行善，例如给寺庙捐钱、放生、念经，越多越好，这样将来轮回转世才能有个好去处。

说到这里，大家也许不难发现，新教的教义给教徒决定自己的生和死留出了很大空间。因为被上帝所选中才会去天堂，如果没被选中就不能去。那么，以安乐死为例，当个人觉得自己已经受了足够苦难的时候，即便通过人为方式提前结束生命，灵魂也自有归宿。与之相反，如果是传统天主教徒，“安乐死”就有大问题。信徒本身是不能决定苦难是否受够，以及何时可以去见上帝的，因此，生死由神来主张，怎么会轮到人自己说了算呢？更何况如果提前结束生命那就不能继续行善，去往天堂的机会不就降低了吗？所以安乐死对他们而言自然是不能接受的事情了。对待死亡的态度如此，对待新生命的态度也类似，例如堕胎对于罗马天主教而言，就是板上钉钉的大禁忌。对于加尔文主义影响下的新教而言，尽管堕胎还是一个极为敏感的话题，但它至少有松动的余地。

随着时代变迁，人们的思想也逐步变化，或许谁都不会想到当初对宗教理解的小小偏差在沉淀几百年之后会导致如此巨变。荷兰对于安乐死、堕胎的宽容与很多受传统天主教影响下的西方国家形成鲜明的对比。

需要阐明的是，我在此讨论的是荷兰人的总体概念，不代表所有荷兰人的态度，比如荷兰现在还有不少宗教激进派村落。我所认识的一些人和这些村落的人正像很多中国人所理解的虔诚基督徒那样每天祈祷、周日去教堂。他们拒绝堕胎，甚至反对避孕，因此家里总是子孙满堂，对于安乐死的态度就更加保守了。除了他们，近些年来荷兰也有越来越多的穆斯林移民，他们对于安乐死的态度往往也很保守。

即便上帝给荷兰开了后门，也不意味着“安乐死”就能在荷兰顺理成章得到实施。

四十年前的口水战

社交网络发达的今天，似乎总有人因为大事小非在社交网络上打口水战。很多人反对这种争论，但不得不说，这种口水战有时还有促进社会改变的功效。

20世纪70年代，一名荷兰医生的母亲身患绝症，医治无望，却一直被病痛折磨，这位母亲多次明确请求身为医生的孩子能够帮助自己没有痛苦地结束生命，而这位医生也确实这么做了。注意，那还是20世纪70年代的荷兰，即便是晚婚晚育都会让街坊邻居传闲话，谁要敢提同性恋、安乐死或吸食大麻合法，即便不会被拖进监狱，至少也会被口诛笔伐。但是，法院最终判定这名医生并没有“谋杀”其母亲。

这样的判罚在当时对于很多荷兰人来说相当于“毁三观”的事情。虽然有人觉得不合理，但能与之类比的一个例子却是前些年的药家鑫事件。中国人世世代代都接受了杀人偿命的观念，突然来了个“激情杀人”实在令人费解。因此在当年，这位医生帮母亲结束生命的事件对于荷兰人而言也是如此，天底下哪有故意把亲妈弄死还不算谋杀的？

幸亏那时候还没有社交网络，否则一场口水大战肯定在所难免了。这一事件立即在全荷兰乃至全欧洲引起轩然大波，人们在主流媒体上针对“安乐死”展开了非常激烈的争论。支持者和反对者都竭力争夺舆论导向，希望获得更多民众的支持。倡导者竭力呼吁大众生命的意义不在于多长而在于多好，要注重生活质量；反对者振臂高呼声称，此例一破天下大乱，谁也无法确定疾病到底什么时候才算没救了，上帝也不希望我们就这样自己定夺生死……

讨论的结果是什么呢？用今天的网络语言解读就是“看评放”（看了评论就放心了）。大众对于安乐死的态度由一开始的极力反对，慢慢变成了理解，直到最后逐渐变成支持。20世纪90年代，荷兰大众对于安乐死的支持率已经提高至90%。

设计好制度或摸着石头过河？

哎，我又要打击“‘国外的月亮圆’主义”了。这个主义的支持者总念叨你看人家国外制度多好，这要是放在中国肯定不行……

非也。

不得不承认，一套规范的法律体系以及荷兰人务实的秉性使政府放心大胆地将选择的自由交于人民。不仅是对“安乐死”，荷兰对大麻的公开管理以及对质量的严格监管反而使得青年吸食大麻的比例远低于美国。在荷兰，公民在理论上也可以持枪，但烦琐甚至苛刻的申请程序使得这个国家的枪支持有率极低，连在阿姆斯特丹的美国游客都开玩笑说：“荷兰比美国安全多了，至少不用担心有人拿枪向你射击！”

但可以肯定的是，荷兰人肯定没有“先”设计出一套完美无缺的法律，然后再尝试“安乐死”。前面说过，先行者在20世纪70年代已经将“安乐死”付诸实践，民众在随后的90年代也大多接受了安乐死。荷兰在2000年通过立法确认安乐死的合法性可以说是“顺水推舟”，如果有人过分突出法律制定者的高瞻远瞩，其实并不具有说服力。

同很多具有中国特色的问题一样，荷兰的安乐死也有“摸着石头过河”的过程。荷兰人的自由与大胆使得他们在相关法律规范建立之前就开始尝试安乐死。除了实践，直爽的荷兰人似乎并不在乎把安乐死放在公共视野下开展激烈的争论。同时，正是实践与争论进一步促使乃至迫使相应法律的诞生、完善与规范。

尽管每个国家都希望其法律与规章能够毫无漏洞，但实际上操作起来，各式各样的实际问题总会接踵而至。以荷兰的“安乐死”为例，实际操作过程中遇到的最大困难就是如何评价患者所经历的痛苦是否是无法忍受的。很显然，对于痛苦的感受是一件非常主观的事情。每个人对痛苦的感受程度以及忍受能力都不同，患者甲无法忍受的痛苦可能对患者乙而言就可以耐受。但对于是否需要安乐死的裁决不可能仅凭借患者单方面的主观感受来判断，而医生如何客观评价患者的痛苦时常难以拿捏。

当然，人们实际操作起来却发现事情并没有想象的那么糟糕。荷兰每年选择安乐死的人数约2500人，仅占死亡人数的2%。荷兰绝大多数患者都处于疾病的终末期，疾病往往已经造成患者器官功能丧失并给患者的生命带来严重威胁。选择安乐死的群体主要是癌症患者，2005年荷兰因癌症死亡的患者中大约有5.1%是通过安乐死结束生命的。从这个角度而言，尽管荷兰现行法律对痛苦评价给出明确的解释，但对实际操作的影响并没有想象的那么明显。

很多人都非常担心安乐死的监管，毕竟人死了无法复活，要是有什么差池，连反悔的机会都没有——这是很多人反对安乐死的理由之一。当然，荷兰人也想到了这点。他们的处理方式也并不出人意料：设定患者申请安乐死的条件。首先，只有患者本人可以申请安乐死，并且不是谁都有条件申请的，患者必须满足法律所规定的申请条件，例如自愿申请并且经过充分的思考，患者所经历的痛苦必须是难以忍受并且病情无好转的可能，患者对其病情及预后有着充分的认识等。其次，除了患者的主治医师之外，必须还有另一位独立医师参与并为患者提供咨询。此外，荷兰还有一个专家审核委员会，负责对安乐死的实施进行监督。

当然，上面所说的“现状”，为了获得相对比较满意的现状，荷兰人还是挽起裤腿、摸着石头过了一条很宽很宽的河。数据显示，20世纪90年代，荷兰实际的安乐死上报率仅有20%。随着法律的逐步健全，人们发现安乐死的透明度越来越高，这件事情也逐步被人们接受，成为一件可以公开的事情。数据显示，到2005年约有80%的安乐死都进行了详尽的汇报。这或许在很多批评家眼里是一个令人毛骨悚然的数字，因为还有20%没有详细汇报！天呐，谁知道这里面都有哪些见不得人的勾当？

但不管外人怎么评价，荷兰人仍然继续实行着“安乐死”，且行且珍惜。

船小好调头

很多人对安乐死在中国实行充满了期待，我原本也是如此，但出国之后我虽然依然乐观，但却越来越谨慎。有人相信外来的和尚好念经，说咱中国人赶紧跟着学学如何制定相应的法律法规吧。但是别忘了，荷兰国土面积只有两个半北京那么大，人口和北京差不多。应当说，船小好调头，所以荷兰的经验未必能完全套用于其他国家和地区。2000年荷兰就开始领头为安乐死立法，但是到目前为止也仅有极少数国家和地区步其后尘。

同样是西方，对于不少美国人，特别是南方共和党控制地区的老百姓而言，荷兰就是一个离经叛道的坏孩子。美国曾有名人批判阿姆斯特丹是世界污浊之物——毒品、娼妓、犯罪的集中地，是坏人的“迪士尼乐园”。这可不是少数人的声音，每届美国总统大选的时候，候选人总得提几句亚洲的人权、数落一下荷兰的堕落。曾经，美国共和党总统候选人桑托伦就直接说荷兰会有10%的老人被安乐死，用这个数据来批评荷兰的安乐死政策。他曾在演讲时说：“荷兰的老年人都得戴上‘谢绝安乐死’的手环，否则就可能被拖去医院实施‘安乐死’。”事实上，桑托伦所谓的“谢绝安乐死”手环根本不存在，这些言论显然是语不惊人死不休的政客论调。但毫无疑问，这确实是一小部分选民的关注点，作为政客，他的目的只是为了赢得这些选民。

大，有大的难处。很多事情的行政成本在小国和大国之间是无法比较的，因此很多西方小国就立法规定一些司空见惯的事情，这在大国实行并非易事。荷兰早就立法支持同性婚姻了，但同是西方国家，体型庞大的美国直到近几年才全国认可同性婚姻合法。而且即便法律上通过了，南方一些共和党大本营的美国公民们也恨得牙痒痒：联邦政府为什么要干涉每个州的“婚事”？我们就是保守，就是不希望同性结婚，就是反对堕胎，不行吗？

有时候我真的羡慕荷兰船小好调头，不过对于安乐死在中国合法，我却依然乐观。