结构功能主义视域下日本地域综合照护服务体系与我国综合互助养老模式的优化

杜孝珍 袁乃佳

作者简介：杜孝珍 女（1974- ）天津师范大学政治与行政学院教授 博士

袁乃佳 女（1997- ）天津师范大学政治与行政学院硕士研究生

摘 要：基于少子高龄化的时代背景与地域福利的理论基础，日本突破传统发展思路，将家庭养老和机构养老的优势相结合，建立地域综合照护服务体系，有效缓解了养老服务的供需矛盾。从结构功能主义的角度出发，日本地域综合照护服务体系确立了以地理距离为划分标准的共同体理念，在适应、达标、整合、维模等四个方面有着独特的功能优势，并在一定的适用条件下通过经济、政治、社会以及文化子系统来发挥功能优势，实现系统平衡。尽管国情不同，但日本地域综合照护服务体系在优化资源配置、社会共同体建立以及现代养老文化的培育与维护等方面，对我国构建综合互助养老模式与多层次的养老保障体系有一定的启示价值。

关键词：日本地域综合照护服务体系;养老模式;结构功能主义;AGIL模式

中图分类号：D669 文献标识码：A 文章编号：1009-3176（2021）03-072-（13）

一、问题的提出与文献回顾

当前，我国快速增长的养老需求与传统养老供给模式之间的矛盾愈发突出。一方面，我国已成为全世界老年人口最多、老龄化速度最快的国家，2019年末，全国65岁及以上的老年人口1.76亿，占总人口的12.6%。“十四五”期间，我国老年人口将突破3亿，从轻度老龄化社会迈入中度老龄化社会，未富先老、渐富快老的发展特点对养老制度供给的充足性、持续性提出了更高要求。另一方面，家庭对老人的看护能力随着家庭结构日趋小型化而不断减弱，同时机构养老成本居高不下，传统的家庭与机构养老模式已经不能满足现阶段的养老需求。党的十九届五中全会提出，健全多层次社会保障体系，实施积极应对人口老龄化国家战略。面对这一趋势与要求，我们不仅要从社会负担的视角来考虑老龄化问题，更应该从如何拓展新的养老模式以及创新优化养老保障体系为出发点来积极应对人口老龄化的挑战。

日本作为亚洲第一个进入老龄化社会的国家，将家庭养老和机构养老的优势相结合，率先提出地域综合照护服务体系。该体系是根据老年人的具体需求有效提供医疗、预防、生活支援等地域性服务的综合体制，它以地域为基础共同体，以中学学区为单位设立日常生活圈，确保服务对象能在30分钟内得到必要的服务[1]。经过在日本厚生劳动省的实践，地域综合照护服务体系彰显了其地域性、综合性与协同性的优势，确立了以地理距离为划分标准的共同体理念，得到了多个国家的认可与借鉴[2]。中日两国的国情虽然有所不同，但由于两国同为高龄少子化较为严重的国家，且受儒家文化影响，养老观念较为一致，因此，日本地域综合照护服务体系对我国养老模式的创新与改革有着一定的参考意义与借鉴价值。

国内学界对于日本地域综合照护服务体系的研究起始于2016年，目前直接相關的研究文献较为有限。赵建国和邵思齐提出，日本政府通过地域综合照护服务体系有效缓解了少子老龄化、机构入住困难、人力资源紧缺等社会问题，我国的社区养老服务体系建设应该借鉴其成功经验创新实践多元化服务供给模式[3]。平力群和田庆立认为，该体系具有支援、对象和支援资源的综合化特征[4]。邵思齐认为，该体系的成功经验在于利用社区福利服务，使服务对象从老年人拓展到残疾人、妇女、儿童乃至所有居民[5]。寇垠和何威亚将日本地域综合照护服务体系的经验推广到政府公共文化服务供给领域，提出公共文化机构要主动嵌入社区养老综合服务网，进一步推动我国社区养老服务综合体的建设进程[6]。现有研究成果为进一步深入研究该主题奠定了基础，但整体研究状况与现实需要具有较大差距。

作为社会学中极具代表性的分析方法之一，结构功能主义强调在社会系统中经济、政治、社会、文化等各个子系统的运行与合作以及如何通过执行各自功能达到平衡状态，对养老的三个基本问题，即养老动因、方式以及方式间次序问题阐释的关涉度、精细度与自洽度较高，解释力较强[7]，成为学界研究养老模式常用的理论分析工具。但纵观以往学者的研究，目前尚没有从结构功能主义视角分析日本地域综合照护服务体系及其对我国综合互助式养老启示的理论成果。本文拟从结构功能主义视角出发，运用AGIL（Adaptation：适应;Goal：目标实现;Integration：整合;Latency：维模）功能模式分析框架，重点分析日本地域综合照护服务体系的功能优势与适用条件，与我国国情相对照，提出优化我国综合互助养老模式的启示与借鉴，期望能够丰富该领域的研究与实践的发展。

二、日本地域综合照护服务体系的发展与实践

20世纪70年代初，面对高龄少子化的人口结构挑战，日本在英美社区照护的影响下提出了地域福利的概念[8]。经过半个世纪的发展，日本地域福利理论日臻完善，通过不断完善相关政策法规，改进评估制度，最终形成了较为全面的地域综合照护服务体系，在维护老年人尊严的同时构筑社区自助与互助相结合的养老方式。

1.日本地域综合照护服务体系构建的背景

（1）少子高龄化的时代背景

少子化与高龄化是日本人口结构的两个重要特征。20世纪70年代初，日本的经济发展达到巅峰时期。随着物价的不断上涨，越来越多已婚女性进入职场，双职工家庭数量上升。在社会极大的工作竞争压力下，育儿不再受人欢迎，反被认为是经济负担以及退出职场发展的表征。日本总务省统计局2020年2月发布的人口推计月报数据显示，目前日本0～14岁人口比重仅为12%，远低于世界平均水平25.4%，为超少子化程度[9]。

日本人口的高龄化主要源于二战以后的两次“婴儿潮”。第一次发生在1947-1949年，2179万人出生;第二次发生在1971-1974年，出生人口达3675万。到2025年，第一次婴儿潮出生人口的年龄将超过75岁，与此同时，第二次婴儿潮出生人口也即将步入老年。

日本人口的高龄化和少子化意味着需要得到照护的老年人越来越多，而能够承担照护能力的子女却越来越少，这种人口结构的矛盾给日本社会带来极大的负面影响。与此同时，老年人对居家养老的医护需求不断增加，探求一种在不改变老年人生活区域的同时又能够减轻子女照护负担的养老模式成为日本政府面临的重大课题。

（2）地域福利的理论基础

1973年是日本的福祉元年，“全民皆养老、全民皆医疗”的社会保障制度基本形成。地域福利是扎根于日本社会历史中的固有概念，也可以说是日本的国产概念。如表1所示，武川正吾和罗佳将日本的地域福利的发展概括为社会福利协议会主导、行政化与地域福利的主流化三个发展阶段[10]。

20世纪90年代行政化阶段1986年，东京都提出关于“地域福利促进计划”的建議（《关于今后综合性的开展东京都的社会福利》）以及“三相计划”构想（东京都制定的“地域福利促进计划”、区市町村制定的“地域福利计划”、社会福利协议会为中心制定的“地域福利活动计划”）政府开始涉足地域福利领域，呈现强行政化特征

21世纪以来主流化阶段提倡多元化的福利供给主体，行政部门对供给主体实行调整和资源再分配地域福利的理念深入人心，更加注重居民的参与和自治

注：根据日本地域福利具体发展时期整理并绘制。

经过以上三个阶段的发展，日本的地域福利理论得到飞速发展，相关制度、法律逐渐完善，为地域综合照护服务体系的建立奠定了理论基础。

2.日本地域综合照护服务体系的发展历程

广岛县御调町公立医院的山口升大夫最早提出地域综合照护服务体系这一概念。20世纪80年代，山口升大夫所在医院增设了健康管理中心，负责御调町病人的治疗、保健、康复训练等工作，是日本地域综合照护服务体系的先驱[11]。

2000年，日本建立护理保险制度，每隔三年修改一次，每次修改的主题基本上都围绕社区中的老年人在原居住地养老进行改进。2005年，社区综合援助中心成立，社区健康预防体系平台与载体得到进一步完善。2010年，社区照护研究会报告书提出2025年构建地域综合照护服务体系的发展目标。2015年，《护理保险法修订案》出台，正式提出建立地域综合照护服务体系。2016年，由厚生劳动大臣任部长的社区共生社会实践部正式成立。2017年，地域综合照护服务体系的服务对象从老年人拓展为残障人士、妇女儿童等需要受助的人群，实现社区居民和多方主体的紧密衔接。与此同时，相关法律制度和评估机制不断完善，最终形成了相对成熟的地域综合照护服务体系。

3.日本地域综合照护服务体系的主要构想

地域综合照护服务体系是指即使需要护理，也要尽可能确保老年人可以生活在居住习惯的地方，并根据老年人的能力来支持其生活自理的综合体制，是由照护、医疗、预防与保健、住所与居民、生活服务五个领域共同构成的30分钟生活圈（如图1所示），该生活圈以中学学区为单位，服务对象可以在30分钟以内得到必要的服务[12]。“照护”等五个板块相互配合以实现连续性照护的目标，促成地域综合照护服务体系的正常运行。

自助、互助、共助、公助是地域综合照护服务体系的核心理念。单一主体无法承担该体系的多项功能，必须构筑多主体的功能网。如表2所示，“自助”是在本人的努力与家庭成员的支持下保持尊严和独立，自己管理自身健康;“互助”是指该区域中的居民相互帮助提供服务;“共助”是指医疗保险和护理保险的支持;“公助”是指福利行政服务的支援[13]。四者相结合促使老年人在医疗保险、护理保险的保障和福利行政服务的支援下实现独立养老，并且通过帮助邻里实现自我价值。

由此可见，在地域综合照护服务体系中，“地域”表明该体系以地域为基本单位实现照护服务;“综合”体现该体系在服务对象、领域、资源等方面的综合性;“照护服务”强调在护理过程中维护老年人的尊严，尽可能地在自助与互助的基础上确保养老保险制度与福利保障措施的贯彻落实;“体系”意味着多元主体、统筹平衡、协同供给与可持续照护。

三、结构功能主义视域下的日本地域综合照护服务体系

20世纪40年代，美国学者帕森斯正式提出结构功能主义。帕森斯认为，社会系统之所以能保证自身的维持和延存，是由于能够满足四个功能性条件，即适应环境（Adaptation）、达到目标（Goal attainment）、整合社会（Integration）及维系模式（Latency Pattern maintenance）。这四个功能分别由经济、政治、社会共同体和文化模式托管四个子系统负责执行。四个子系统共同构成了作为整体的、均衡的、自我调节和相互支持的社会系统[14]。

如图2所示，运用AGIL功能分析框架可以对日本地域综合照护服务体系做出很好的阐释：地域综合照护服务体系作为一个系统，以稳定且高效的养老供给作为该系统追求的目标，该系统的维持与平衡需要外界资金的支持、政策的激励引导、社会各界的参与、老年人及其家属的配合等，因此，AGIL提供了一个可以从经济、政治、社会和文化四个角度出发的分析方式，以此来分析日本地域综合照护服务体系的优势与问题，并对我国相应的系统进行结构性的优化。

1.日本地域综合照护服务体系的功能优势

（1）适应功能：资源整合与适应环境

日本早于我国30年步入老龄化社会，大量养老需求衍生出多种养老模式，在一定地域范围内满足不同照护需求的地域综合照护服务体系亦应运而生。结构功能主义认为，适应功能是指系统保持外部环境的交换，获得生存资源，并能分配给整个系统[15]。为了支持养老体系的建成与完善，日本政府不断调整、修订和优化与养老产业发展相关的政策及法规，并加大对体系建设的资金、人力投入。各社区凭借国家政策优惠，拓展资金筹措渠道，并充分利用社区里各种资源，改造社区硬件设施，培育专业化养老护理人才队伍，逐步建立起完善的地域综合照护服务体系，整合内外部资源与适应环境需求的能力不断提高。

例如，2009年6月，位于JR柏站西北侧的丰四季台社区成立了高龄社会综合研究会，围绕“原地安老”（Aging in Place）的基本方针，对原有社区进行了重建，实现老年人居家安心养老与健康生活。社区改造措施主要包括：第一，在住宅前后打造天然氧吧，设置无障碍健身步道、农田与绿地，步道沿线还设有长凳、卫生间等休息设施。第二，推进在宅医疗，提高在宅医疗医师的专业能力，构筑信息共享系统，确保机构提供准确的支援服务，并定期在社区内举办健康会诊，提供专业的健康咨询服务。第三，创造就业机会，利用开设农场和小型蔬菜工场等方式为老年人及社区周边待业人群提供农业、生活、育儿、餐饮、福祉等五大类八项工作，不仅缓解了就业压力，也为社区内机构的运行提供人力支持。第四，改造老年人住宅，提供无障碍室内设计，配备应急呼叫系统、智能居家照护、远程健康照护等设备，并提供洗衣做飯等家政服务。针对自理能力较弱的老人建设特别养护设施，提供短期入住、日间照料、组团照护、精神慰藉等服务[16]。在日本政府的政策优惠和资金支持下，丰四季台社区形成了独具特色的地域综合照护服务体系，为老年人提供了舒适的居住环境，大大提高了社区老年人的生活幸福感。

（2）达标功能：提高达标能力，逐渐实现目标

达标功能是指社会系统确定目标以及调动内外部资源实现目标的能力。达标功能的实现主要考虑两方面，即目标是否明确以及是否具备实现目标的能力。在高龄化和少子化的时代背景下，日本地域综合照护服务体系的最终目标是整合与利用当地服务资源，满足老年居民的需求，并基于地域福利将居家、援助、医疗、护理、保健五个要素有机结合起来，实现“尊严养老”，以迎接“2025年挑战”。

如图3所示，为了尽快实现这一目标，日本市町村社区有序开展了一系列工作。首先，鼓励社区居民参与医疗、居住、市町村福利等规划的制定工作，把握社区实情，了解老年人真正需求，做到医疗、护理信息透明化。其次，定期召开社区照护会议，组织社区机构、组织、居民讨论相关计划，联系沟通各个都道府县，并根据计划实施的反馈情况适时调整与纠偏。第三，制定并实施关于护理、医疗、居住、生活援助、人才培养等各项具体政策，并开展及时有效的评估，避免急于求成。

目前，日本各个社区的评估体系也在逐步完善，体系运行模式相对成熟，既弥补了家庭及机构养老的不足，也在维护老年人人权的基础上满足了他们大部分的需求，日本地域综合照护服务体系的目标基本达成。

（3）整合功能：参与主体日益多元

整合功能主要在于协调整合各子系统，发挥集成作用。由于日本地域综合照护服务体系的目标是实现护理、医疗、保健、生活援助、居家住宅五个要素的结合，加之政府给予养老产业的一系列扶持政策，参与到体系中的主体日益多元，包括为政府、居民、第三方企业等，体系的整合功能得到充分发挥。

第一，市町村政府部门及时把握当地居民的生活状况，了解其居住需求，改建老旧小区，完善当地居住环境与住宅条件，在计划制定、监督管理、财政预算等方面发挥主导作用。在资金支持方面，政府为老年人提供生活的基本保障和大部分老年群体的医疗护理费用，减轻老人与家属的经济负担;在服务供给方面，政府设立保健预防中心，面向全体居民按需提供护理预防服务;在监督管理方面，政府制定强制性的政策、管理办法等。例如，出台《高年龄者雇佣安定法》《地域医疗和护理综合确保法》等法律法规，规范体系运行，提高服务效率，确保“公助”与“共助”的实现。

第二，社区居民的参与意识逐步提高。居民包括老年人自身越来越多地参与到地域建设和志愿者活动中来，配合行政组织开展福利援助活动，既丰富了自己的业余生活，也促进了家庭和邻里之间的联系与融通。社区志愿者定期为老人打扫房间、陪伴聊天、精神慰藉等，缓解老年人的孤独感。一些行动方便、自理能力较强的老年人也通过“时间银行”等互助养老的形式为失能老人提供力所能及的服务，以此来获取他人为自己服务的时间。社区居民自发组建自治会、民生委员会，来配合社区开展援助活动，并积极组织募捐，筹集生活困难群体的餐费、水电费等。

第三，第三方机构积极参与服务供给。通过政府购买等方式，物业、家政公司等企业参与到老年人的家政、配餐等服务中，提高养老照护质量。随着养老机构、医疗机构“嵌入”社区，老年人照护的专业化水平得到有效提升。第三方机构定期派医生、护理人员走进老人家中，诊断病情、指导用药和护理保健，在家中实现老人健康状况的可监测、可预判与可控制[17]。这种多元合作、信息共享与协同供给模式有效提升了老年人照护的整体性与连贯性。

此外，社会组织、慈善群体等其他主体也积极参与到体系建设中，在医疗、生活、心理、保健等方面为老年人提供援助。通过养老服务、资金筹措、管理运作、资源调配等各部门的统筹与整合，基本实现实时沟通与反馈，保证服务的高效性与连续性，避免重复工作与交接差错。

（4）维模功能：价值规范体系被社会成员普遍接受

维模功能是价值观在系统内部逐渐制度化的过程，是系统模式持续运行的保证。日本地域综合照护服务体系在维模功能中表现出的优势主要体现为尊老传统的传承、老人尊严的维护以及志愿精神的发展。

家庭是人们繁衍生息、生活和生存的重要场所，也是对社会生活变化反应最敏感、最迅速的社会组织。因此，与机构养老相比，日本地域综合照护服务体系中在宅养老的实现能够让老年人在自己最熟悉的地方生活，享受与家人在一起的时光，为老人提供精神情感方面的支持，并且在老人身体发生突发状况时，家属可以有针对地、灵活地送医和照护。同时，医疗机构、护理机构等第三方机构在社区的设立与“嵌入”能够很好地弥补双职工家庭照护能力的不足，在第一时间给老年人提供专业化、标准化的援助。这种制度设计易于传承尊老的传统与维护老年人的尊严，使其能够更好地适应地域综合照护养老模式。

日本地域综合照护服务体系中的“互助”提倡邻里之间在相互帮助下工作和生活。社会工作者以及机构组织为老年人甚至社区内所有需要援助的对象实施照护和救助，老年人自身也可以通过互助方式为他人提供服务，这不仅促进了邻里关系的和谐，也增强了社会工作者、社会各界对于养老事业的责任感和使命感。大学生、志愿者团体的加入，进一步推动了社区精神与志愿精神的发展，在维护社会团结方面发挥了积极的作用。

2.日本地域综合照护服务体系的适用条件

（1）经济系统：政策、资金、人力的支持

首先，该体系的建立与运行需要政策的激励与引导。2000年，日本政府颁布《介护保险法》，通过社会化手段为老年人提供居家看护及养老院服务，同时配套出台支持老人住宅装修、护理器具租赁等方面的实施细则[18]。2006年，该法案加入了介护预防支付等预防条款。2007年，老年人疗养保障制度建立，与介护保险制度相互补充，相得益彰。这一系列法律、政策的出台为地域综合照护服务体系提供了政策支持，是适应功能正常发挥不可或缺的基础条件。

其次，该体系的建立与运行需要雄厚的资金支持。2010年，日本政府将养老看护列入《21世纪复活日本的21个国家战略项目》;同时2010-2020年间不断扩大医疗和养老看护相关产业的市场规模，平均每年扩大5万亿日元，增加248万个就业机会[19]。2016年，政府继续实施“日本一亿总活跃计划”等积极财政政策刺激养老等相关产业发展[20]。目前，日本地域综合照护服务体系已形成了以国家、居民、NPO（非营利组织）为主的多方资金供给形式，护理保险制度中的公共税收是主要的资金来源，其中国家承担25%，各都道府承担12.5%，市町村承担12.5%[21]。民间团体发起的募捐活动也是地域福利活动的资金筹集渠道之一。一旦缺乏这些顺畅、多元的资金筹措渠道，该体系经济系统的运行将会受阻，适应功能也无法充分发挥。

第三，该体系的建立与运行需要专业的人力资源。日本地域综合照护服务体系强调医疗、护理等五个要素相结合，因此社区十分注重与社区综合支援中心机构、医疗机构、护理机构、老年公寓、老年人俱乐部等自治机构的合作，同时充分发掘、利用社区周边的人力资源，为医师及护理人员提供专业培训室，实现了医疗服务体系及护理体系的标准化建设。

（2）政治系统：完善的目标评估体系

目标是否达成需要评估系统进行定期、准确的评估，从中探知目标完成情况。日本地域综合照护服务体系每三年进行一次评估，通过运用PDCA（Plan：计划;Do：实施;Check：检查;Action：改善）周期循环评估机制，对每个市町村进行目标评估[22]，形成评估结果，作为后续体系建设的依据。离开完善的评估系统，就无法完成对该体系的有效控制和进行下一步预算，从而制约达标功能的实现。

（3）社会共同体系统：多元主体共同参与区域公共事务的治理新格局

地域综合照护服务体系包括政府部门、社会组织、企业等多元参与主体，这就呼吁政府实现从区域公共管理到公共治理的转型，创新对社会组织、公民、企业等参与区域性公共事务的规制途径，通过多方合作、协调、伙伴关系等方式实施对社区养老模式的协同治理，从而实现资源的有效整合与优化配置。日本在多年的社区治理改革中，通过公共意识的发展、居民自治能力的提升等途径，使社区居民、非营利组织与政府的关系从诉求和博弈发展到合作与协商，促进了社区公共问题的解决，形成了多元主体之间协同互动的治理形态[23]，为地域综合照护服务体系中政府、居民、企业、社会组织等的多方参与奠定了良好的合作基础，推动了整合功能的发挥。

（4）文化模式托管系统：尊老敬老精神的传承及志愿精神的普及

一个系统中的维模功能通常是依靠某种价值观念与文化氛围来实现的，一套养老模式能否被大众所接受与一个社会的主流价值观念息息相关。“维模功能要求社区养老服务要有明确的、得到公认的价值规范体系，能够在系统中传递并被人们所接受。”[24]作为近邻，日本与我国交往较为密切，尤其是5世纪以来，日本深受中华文明的熏陶和儒家思想的影响，将孝顺父母、尊敬长者作为基本道德准则。此外，1995年阪神大地震之后，志愿活动得到社会的普遍关注，志愿精神在日本社会大范围普及。有了志愿精神以及孝老敬老的文化基础，日本的地域综合照护服务体系全方位关注老年人的需求，为老年人提供无微不至的关爱与援助，使得该体系得以维持与发展。

四、对优化我国综合互助养老模式的启示

1.经济角度：优化综合养老服务的资源配置，实现适应功能

首先，健全支持综合养老的微观政策体系。如表3所示，近年来，我国出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》等多项法律法规，养老服务体系的政策环境得到不断优化，但现有政策体系仍然局限于宏观层面，对于社区基础设施建设、养老从业人员培训与激励、无障碍环境等微观层面缺乏明确的标准与要求，养老服务政策体系有待进一步完善。例如，日本通过颁布《社会福利士及看护福利士法》（1987）与《为了确保护理从业者等人才儲备而改善护理从业者待遇的法律》（2018），实施资格证书制度，运用薪酬激励工具，激活人才市场，推动地域综合照护服务体系有效运行，这些完善举措值得我国根据具体情况加以借鉴与学习。

第二，拓宽资金筹措渠道。加大政府在税收等方面的优惠扶持力度，发挥传统政策工具的效能。同时创新激励工具，提升社会力量的参与意愿[25]。如前所述，日本地域综合照护服务体系的资金运转方式多样，形成了以国家、居民、NPO（非营利组织）为主，志愿者募捐、社区自筹为辅的多方资金筹措渠道。我国的综合养老模式可以借鉴日本地域综合照护服务体系的多方资金筹措方式，进一步推进周边企业、市场和社会组织的资产投入，政府通过简政放权向市场赋权，或者对部分领域的公共物品与公共服务进行直接补贴[26]。各地也应加大政策激励力度，吸引更多的资源投入到社区养老服务中去，打破仅仅依靠政府资金拨付的被动局面。

第三，优化养老服务人力资源配置。增强人力资源“软实力”[27]，加强从业人员的职业技能与专业知识培训，与高校护理等养老服务相关专业院系做好对接，设立培训基地，提高人力资源输出能力。提高养老服务人员薪资待遇水平，增强养老服务行业就业吸引力。

2.政治角度：提高养老目标实现能力，实现达标功能

在目标的确立方面，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》明确提出实施积极应对人口老龄化国家战略，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，这给我国的养老体系建设提供了明确目标和努力方向。在具体目标方面，针对《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中“老年协会城乡社区创建率”以及“老年教育参与率”两项指标需要加大落实力度的问题，各地可以结合当地实情利用社区内闲置场地创建有特色的老年大学及老年协会，邀请大学老师及心理咨询师、医生等专业人员为老年人进行授课与指导，丰富老年人的退休生活，方便老年人沟通交友，并在课堂中向老人传授保健与急救知识，缓解由于社会角色转变给老年人带来的抑郁情绪及不适感。

在评估体系的建立方面，《民政部关于推进养老服务评估工作的指导意见》对建立养老评估机制做出了原则性的规定。此后，我国各地方政府对社区养老服务的评估体系进行了诸多有益探索。例如，上海市印发了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》和《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》，对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定等级[28]。但总体上看，我国各地方政府对养老服务的评估仅仅停留在确定评估对象上，有必要积极探索符合各地的评估流程，建立类似于日本地域综合照护服务体系中的PDCA模式的评估体系。

3.社会共同体角度：促进多方力量参与，实现整合功能

在日本的地域综合照护服务体系中，除了政府部门的领导之外，社会组织的参与也是体系建设与运行中不可或缺的力量。多方力量的参与不仅能够提供更加高效的服务，也促进了养老服务的标准化与专业化。而在我国的养老服务体系中，政府以外的社会组织、中小企业的参与力度远远不够。

首先，老龄产业具有三方面特征，即小批量、多品种、专业性强，需要中小企业的积极参与，以满足老年人的多样化需求。可以采取产业园区+研究开发园区+老年宜居社区一体的方式，将企业、高校、科研机构、社区等集中起来，形成产、供、销、服务一体化的护理产业集群，提升老龄产业竞争力。同时，社区内的老年食堂、住宅建设、公园建设等项目可通过政府购买服务的方式进行招标竞标，提高服务供给的效率与水平。

其次，要充分调动社会组织以及志愿者团体的积极性。日本地域综合照护服务体系通过筹措社会资金，发动志愿者团体以及社会组织，开展一系列保健、医疗、福利、老年人教育、重建社区、职业能力开发等相关工作，节省了运营成本。我国的综合互助养老模式应当充分调动社会组织的力量，相关的社会组织及志愿者可以定期走入社区，帮助设立社区老人援助中心、认知症康复中心、邻里互助队等，缓解开展社区活动人力不足的压力。在社区内鼓励发扬志愿精神，使更多的社会力量投入老年人的照料工作中，同时注重对志愿者的保障与培训。

老年人自身以及社区其他居民也可通过“时间银行”互助模式，为身边老人及需要救助的弱者提供日常服务，例如，打扫居室、买菜做饭、购买生活用品、教授老人使用互联网等，用服务的时间换取相应的物质奖励或换取未来他人对自己的服务。

4.文化托管角度：以养老文化为依托，普及志愿精神，实现维模功能

养老是一种社会行为，需要自身、家庭与社会的支持。人性化的养老服务模式离不开文化的引导与支撑，这其中既包括个人层面的文化认知和家庭层面的文化传承，也包括社会层面的文化氛围。在日本，老年人形成了积极养老的文化认知，家庭成员积极履行孝顺老人的义务，社会构筑助老爱老的环境氛围与志愿精神，地域综合照护服务体系以此为纽带得以维持与发展。

在我国，从老年人的个人层面来看，大部分老年人的养老观念依旧是“养儿防老”，心理上抵触机构养老。还有一些老年人不想为子女增添负担，身体机能出现问题时不及时告知儿女，在生理和心理上得不到足够的关爱和照护。

从家庭层面来看，在社会经济不断发展的同时，人们的生活方式、价值观念发生了很大的改变，我国传统孝道观念也受到了影响。另外，子女建立家庭后会更多地关注自己小家庭的生活，生活的重心也会转向自己的孩子，对家中老人的照料趋向弱化，出现了“重幼轻老”的代际倾斜[29]。

从社会层面来看，日本的父母几乎每个周末都会带领子女在社区中参与志愿服务，向子女传递奉献精神，在此熏陶下，日本的志愿者事业飞速发展，志愿精神蔚然成风。我国志愿者团体也在养老事业中发挥了一定的作用，但是仍然没有形成组织化、标准化的行动，多为一些零散的志愿者个人为老年人提供服务。显然，志愿服务的影响、功能和作用亟待拓展和提升。

因此，从我国老年人的个人层面来说，政府、社区可以引导老年人正确感知自己的身体特征，明确自我角色，正确对待退休、丧偶等生活事件;同时不断转变养老观念，逐渐接受多样化的养老方式。从家庭层面来说，家庭成员应当传承尊老、孝老、助老的优秀传统，在兼顾自己小家庭的前提下主动关心父母的身体健康、做好老人的心理疏导，配合社區及养老机构做好老年人信息统计与监控。从社会层面来说，要积极弘扬志愿精神，传承公民尊老助老美德。“志愿服务在培养参与者的共同体意识、公共责任意识和奉献友爱等公民美德方面具有政府机制和市场机制难以替代的作用。”[30]通过志愿组织、公民、社会团体、企业有效“嵌入”社区居家养老服务事业，能够有效推动老有所养、老有所医、老有所乐、老有所学、老有所教、老有所为的现代养老文化氛围的培育与维护。

五、结论

日本少子高龄化的现状催生了地域综合照护服务体系。经过多年的实践与改进，日本各个市町村依据不同的地域特点及实际情况，建立了符合当地老年人要求的地域综合照护服务体系，有效缓解了养老服务的供需矛盾。

从结构功能主义的视角出发，在日本出台的一系列政策法律的支持下，各市町村积极获取内外部人力、财力资源，基本建立起完善的地域综合照护服务体系，发挥了该体系的适应功能;为了迎接“2025年挑战”，各市町村制定了明确目标，并在护理、医疗、居住、生活援助、人才培养方面开展一系列工作，实现了达标功能;在治理理念下，政府部门、地区居民、第三方企业、社会组织纷纷参与社区治理，彰显出该体系强大的整合功能;社会成员对地域综合照护服务体系中价值规范体系的认同与接受，为其建立与发展提供了良好的文化基础，在实现养老服务目标的同时彰显了强烈的人文关怀，有利于维模功能的发挥。

诚然，日本地域综合照护服务体系中适应、达标、整合与维模功能的发挥有其自身的适用条件。适应功能的实现需要国家提供强有力的政策保障、资金支持以及人力支援;达标功能的实现需要各市町村建立适用的评估体系，定期对该体系运行情况进行评估;整合功能的实现取决于打破传统管理模式，构建共治共建共享的社会格局;维模功能的实现离不开尊老敬老的文化传统以及注重志愿服务的社会氛围。在以上条件的共同作用下，日本地域综合照护服务体系飞速发展，为我国提供了可借鉴的养老模式。

目前，我国以家庭为基础、以社区为依托、以机构为补充、医养相结合的综合养老模式逐步建立起来，养老保障水平逐步提高，老年人的获得感和幸福感明显增强。我国这种综合养老模式与日本的地域综合照护服务体系有着异曲同工之处，然而居家养老、社区养老、机构养老三者的联系并不十分紧密，相关政策体系还不够完善，地域资源获取和分配的能力还有待提高，社会力量的参与有待加强。结合我国的具体国情，借鉴日本地域综合照护服务体系的发展经验，有利于从系统的适应功能、达标功能、整合功能、维模功能四个方面为打造中国特色的综合养老模式提出发展思路。

在日本地域综合照护服务体系的发展过程中，也存在一些发展困境与限度，本文着重分析了日本地域综合照护服务体系的功能优势与实现条件，虽简要提及发展限度，但没有展开论述，这是后续研究的重点。

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（责任编辑 王 玉）