高敏肌钙蛋白T对肾脏受损的急性心肌梗死患者诊断准确性研究

李广权, 钟培英

(三六三医院 检验科, 四川 成都, 610041)

高敏肌钙蛋白相对于传统肌钙蛋白明显降低了检测低限，缩短了诊断急性心肌梗死(AMI)的窗口期[1-2], 被认为是当前心肌损伤特异性最高的生化标志物，尤其对于微小心肌损伤有较高敏感性[3]。作者在日常工作中发现，高敏肌钙蛋白T(hs-cTnT)在并无急性心肌梗死的慢性肾脏病(CKD)患者中也会升高。此外，研究[4-5]表明肾功能受损患者可引起hs-cTnT升高。本研究探讨hs-cTnT对不同程度肾脏受损的急性心肌梗死患者的诊断性能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入了2012年1月—2017年12月本院急诊科怀疑为AMI(胸痛发作<12 h)的患者。排除标准: 肾脏替代治疗的患者; 冠状动脉支架植入的患者; 从其他医院转来的患者，排除后共纳入1 934例，男1 247例，年龄46～72岁，平均年龄62岁，其中确诊为AMI的患者914例，非AMI患者1 020例。纳入研究的患者均对本研究知情同意，并自愿参与研究。

1.2 方法

1.2.1 hs-cTnT检测：采用含肝素抗凝管(BD公司提供)采集患者静脉血3 mL, 标本经急诊通道送达检验科，离心、分离血浆，按实验项目标准化操作程序(SOP)文件，采用Roche公司Cobas E411化学发光分析仪及配套试剂进行hs-cTnT检测。hs-cTnT试剂检测范围为3～10 000 ng/L(当结果低于3 ng/L时，按3 ng/L计算，当结果大于10 000 ng/L时，按10 000 ng/L计算)。分析方法性能为: 当结果为13 ng/L时，变异系数(CV)小于10%, 正常参考人群上限第99百分位数为14 ng/L。

1.2.2 估算肾小球滤过率(eGFR): 依据奉家富等[6]针对中国人群进行的多中心研究, eGFR公式由血肌酐、胱抑素C以及结合被检测者性别及年龄计算得出。

1.2.3 AMI确诊：每例疑似AMI患者，由急诊科医生或心内科医生根据医疗检查结果(患者疾病史、体格检查、心电图、冠状动脉造影检查、心脏负荷试验和实验室结果)，依据当前AMI诊疗指南做出诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0和MedCalc 12.7统计软件进行数据分析，计数资料采用百分比表示，组间比较采用Pearsonχ2检验; 计量资料采用中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线(ROC)评估hs-cTnT诊断AMI的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值，以95%CI表示[7]。

2 结 果

2.1 纳入研究患者特征比较

1 934例疑似AMI患者基本情况见表1。高龄、男性、糖尿病、高血压、高血脂等均是引发AMI的高危因素(P<0.05)。

表1 纳入研究患者的基本特征比较[n(%)]

2.2 hs-cTnT对各组AMI患者ROC确定阈值与P99诊断指标比较

在eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)组(CKD Ⅳ期)的73例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为44例(60.3%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为142.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异性均有统计学意义(P<0.05)。eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)组(CKD Ⅲ期)的283例(50.2%)急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为142例(50.2%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为87.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异性均有统计学意义(P<0.05)。eGFR 60～<90 mL/(min·1.73 m2)组(CKDⅡ期)的889例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为418例(47.0%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为27.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值差异性均有统计学意义(P<0.05)。eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)组(CKDⅠ期)的689例急性胸痛患者中，确诊为AMI患者为310例(45.0%), 采用ROC确定hs-cTnT诊断AMI的阈值为22.5 ng/L, 与第99百分位数比较，两者敏感度、特异度差异性有统计学意义(P<0.05), 阳性预测值、阴性预测值差异性无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组分期肾脏损伤急性心肌梗死患者ROC确定高敏肌钙蛋白诊断阈值与第99百分位数诊断性能比较

3 讨 论

研究[8]显示，肾功能紊乱可能会导致肌钙蛋白增高, CKD Ⅲ、Ⅳ期患者中，有68%的患者肌钙蛋白会升高[9], 这是由于eGFR受损造成8～25 kd的肌钙蛋白片段累积，无法将cTnT片段清除，导致血液中cTnT水平上升, hs-cTnT浓度与估算eGFR大小明显负相关[10-11]。本研究发现，采用14 ng/L作为eGFR<30(min·1.73 m2)和eGFR 30～<60 mL/(min·1.73 m2)的患者诊断AMI的阈值，其敏感度分别为100%和99%, 但其特异性仅为13%和46%。这表明根据高敏肌钙蛋白正常参考范围的99百分位数诊断肾脏受损的AMI患者具有一定的困难。本研究根据ROC曲线确定的阈值提高了高敏肌钙蛋白诊断AMI的浓度，很大程度上提高了高敏肌钙蛋白诊断AMI的特异度和阳性预测值。本研究还发现, eGFR与阈值呈明显的负相关, eGFR值越低，诊断AMI的阈值越高。临床上通过单次hs-cTnT浓度升高鉴别AMI和其他疾病(如冠状动脉疾病、心力衰竭或其他引起hs-cTnT升高的疾病)较为困难，加之hs-cTnT浓度受年龄、性别等因素影响[12-13]。但本研究存在局限性，例如胱抑素C水平易受到其他非肾功能因素的影响，比如吸烟[14-15]。本研究中有32%的患者吸烟，其胱抑素C结果反映其肾功能受限。本研究肾功能受损程度主要依据估算肾小球滤过率，此公式由血肌酐、胱抑素C、结合被检测者性别及年龄计算得出[6], 与实际肾小球滤过率存在一定差距。相关研究[16]发现，肌钙蛋白的峰值水平受到肾脏功能的影响，肾脏损害越严重，则肌钙蛋白峰值水平更高。故本研究中, eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)的患者可能hs-cTnT水平更高，仍需进一步深入研究。

综上所述, hs-cTnT浓度与估算肾小球滤过率明显负相关，使用高敏肌钙蛋白T诊断肾脏受损的AMI患者，其诊断阈值需结合eGFR, 以提高诊断AMI的准确性。