心脏外科手术后并发脑梗死的临床特征及影响因素

黄 震, 由金玉

(北京朝阳中西医结合急诊抢救中心 心胸外科, 北京, 100122)

近年来，随着心脏外科手术及体外循环等技术的迅速发展及日趋完善，心脏外科手术的疗效也逐渐提高，但术后中枢神经系统并发症仍是影响患者康复效果和生活质量的主要因素之一[1]。脑梗死是心脏外科术后常见的中枢神经系统并发症之一，是指患者脑局部供血障碍导致脑组织坏死，进而产生一系列的神经功能缺损症状。目前，大量研究[2-3]针对这一并发症提出新的策略，但仍无统一的治疗或预防方案，导致患者发病率和致死率较高。本研究收集心脏外科手术后并发脑梗死患者的临床资料，分析其相关的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年8月—2019年12月在本院行心脏外科手术的364例患者的临床资料，其中男252例，女112例; >65岁92例, ≤65岁272例; 吸烟138例，饮酒120例; 小学及以下文化程度111例，初/高中178例，高中以上75例; 高血压176例，糖尿病119例，高脂血症116例; 术后低血压39例，并发房颤53例。纳入标准: ① 患者均行心脏外科手术，且无手术禁忌证; ② 患者临床资料完整。排除标准: ① 既往有心脏外科手术史者; ② 合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者; ③ 合并精神疾病、无法正常沟通者。364例患者中，术后并发脑梗死者32例，均经头部CT或磁共振成像(MRI)证实，符合相关诊断标准[4]。将32例患者依据手术方法分为体外循环组(包括冠状动脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术等)12例与非体外循环组20例。

1.2 方法

收集364例心脏外科手术患者的相关资料，包括性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、文化程度以及高血压、糖尿病、高脂血症、低血压、术后房颤等资料，并采用单因素与多因素Logistic回归分析。

1.3 观察指标

依据头部CT或MRI结果，比较体外循环组与非体外循环组患者并发脑梗死的临床特点，确定脑缺血类型[5], 将脑梗死分为穿支动脉供血区梗死、皮层分支动脉供血区梗死、分水岭梗死、大面积梗死及多发性梗死。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 心脏外科手术后并发脑梗死的临床特征

心脏外科手术后并发脑梗死的发生率为8.79%(32/364)。体外循环组大面积梗死、双侧梗死及皮层梗死发生率依次为58.33%、41.67%、8.33%, 非体外循环组依次为15.00%、5.00%、45.00%, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、穿支梗死、分水岭梗死、多发梗死及陈旧梗死发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 体外循环组与非体外循环组临床特征比较

2.2 单因素分析

单因素分析结果显示，脑梗死组与非脑梗死组患者在性别、BMI、吸烟、饮酒、文化程度及高脂血症等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 而2组年龄、高血压、糖尿病、术后低血压以及房颤比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 心脏外科手术后并发脑梗死的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

以并发脑梗死为因变量，将单因素分析中有统计学意义的年龄、高血压、糖尿病、术后低血压以及房颤设为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄、高血压、糖尿病、术后低血压以及房颤是心脏外科手术后并发脑梗死的独立危险因素(OR=2.932、2.328、2.069、1.243、1.990,P<0.05), 见表3。

表3 心脏外科手术后并发脑梗死的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

心脏外科手术后中枢神经系统并发症一直是临床治疗的难点，其中以脑梗死并发症最为常见，不仅延长了患者的住院时间，加重其经济负担，还可能增高致残率，严重影响患者预后[6-7]。研究[8-9]发现非体外循环可有效避免低灌注的发生，减小手术操作对主动脉的影响，降低相关并发症的发生率。本研究结果显示，体外循环组大面积梗死、双侧梗死及皮层梗死发生率依次为58.33%、41.67%、8.33%, 非体外循环组依次为15.00%、5.00%、45.00%, 差异有统计学意义(P<0.05), 提示体外循环手术更易造成双侧脑部低灌注，多以双侧、大面积脑梗死为主，患者临床症状较为严重; 而非体外循环手术后脑梗死多以皮层梗死为主。本研究结果与拜合提亚尔·克然木等[10]研究结果一致。

从理论上而言，采取非体外循环手术能减少对主动脉的操作，应当可以降低术后中枢神经系统并发症发生率。研究[11-12]指出，非体外循环手术能缩短体外循环时间，减少围术期心律失常、贫血等并发症的发生，从而降低术后并发脑梗死的风险。然而，实际情况是非体外循环手术与体外循环手术的术后并发脑梗死的发生率相近，这说明还有其他因素造成了心脏外科手术后并发脑梗死[13-14]。本研究单因素与多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、高血压、糖尿病、术后低血压以及房颤是心脏外科手术后并发脑梗死的独立危险因素。分析原因为: ① 研究[15]显示年龄与脑梗死发生率呈正相关，随着年龄的增长，人体的新陈代谢逐渐减退，心功能和全身状况也较差，易产生动脉粥样硬化斑块脱落、血细胞破坏、栓子等而造成脑梗死[16-17]。② 高血压是临床常见的心血管疾病之一，也是导致患者发生脑卒中、冠心病及心力衰竭的危险因素。高血压患者脑部小动脉结构薄弱，粥样硬化后将更为脆弱，从而增高脑梗死的发生风险[18]。③ 糖尿病可改变血管的生理特性，加之外科心脏手术的损伤，可进一步增高脑梗死的发生风险。对于高血压、糖尿病患者，应积极给予药物治疗，并控制病情。④ 研究[19]显示冠心病介入治疗后脑梗死与休克和血压下降密切相关。当收缩压<80 mmHg或平均动脉压持续<40 mmHg时，可能会出现脑循环障碍，这与本研究结果相似。当心脏外科手术患者术后发生低血压时，血流会变缓慢，血液黏滞度升高导致脑血管处于低灌注状态，易诱发血栓形成。对于术后发生低血压的患者，应给予对症处理和规范的药物治疗，增加心排血量和脑供血量，可在一定程度上降低术后脑梗死的发生率。⑤ 研究[20]发现冠心病行支架治疗并发房颤者的脑卒中发生率远高于无房颤组，与本研究结果一致，提示房颤作为主要的不良心血管事件，是心脏外科手术后并发脑梗死的危险因素。

综上所述，采取体外循环手术者并发脑梗死多为大面积梗死、双侧梗死，而非体外循环手术后并发脑梗死多为皮层梗死; 年龄、高血压、糖尿病、术后低血压以及房颤是心脏外科手术后并发脑梗死的独立危险因素。