自体富血小板血浆对前交叉韧带重建术后腱骨愈合的影响

黄巍峰, 许永秋, 王鹏云, 黄 浩, 陈英华, 卿海洋, 李 黎

(1.广西医大开元埌东医院 骨科, 广西 南宁, 530000;2.广西壮族自治区崇左市人民医院 骨科, 广西 南宁, 532200;3.广西骨伤医院 骨四科, 广西 南宁, 530000;4.广西卫生职业技术学院 医学系, 广西 南宁, 530023)

前交叉韧带(ACL)损伤在运动相关疾病中较为常见[1], 目前治疗膝ACL断裂最常用的方法是自体腘绳肌重建ACL[2]。自体腘绳肌重建ACL的明显缺点是肌腱组织与骨组织存在显著的组织学差异，肌腱与骨界面的愈合较骨与骨界面的愈合速度更慢，失败概率也更高[3]。腱骨愈合延迟或无法愈合而导致的骨隧道扩大已成为ACL重建术后翻修的主要原因[4]。研究[5-6]表明，血管内皮生长因子(VEGF)、转化生长因子(TGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)及骨形态发生蛋白(BMP)等具有调节腱骨愈合的作用。自体富血小板血浆(PRP)是从血液中提取的含高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白的混合物[7], 具有多种生理功能，主要作用是促进组织的快速康复[8]。本研究探讨自体PRP对ACL重建术后腱骨愈合的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月本院收治的ACL损伤患者94例，按照治疗方式的不同分为PRP组42例和对照组52例。PRP组中男24例，女28例，年龄21～70岁，平均(42.26±2.56)岁; 对照组中男24例，女28例，年龄22～69岁，平均(42.31±2.51)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 单纯ACL断裂者; ② 膝关节闭合性损伤者，无神经、血管等其他合并伤; ③ 初次行关节镜下ACL重建者。排除标准: ① ACL断裂合并其他膝关节韧带断裂者; ②既往有膝关节手术病史及精神病史者; ③ 膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎等患者; ④ 基础条件差无法耐受ACL重建术者。

1.2 PRP制备

本研究采用二次离心法，应用PRP制备用套装(威高公司生产)制备PRP。制备过程为: ① 按照常规流程抽取静脉血10 mL并将其注入含抗凝剂的试管内，混匀; ② 第1次离心，将试管放入离心机，转速为500转/min, 离心10 min; ③ 采用5 mL注射器连接长针头抽取上层、少量中间层，将抽取的混合液注入不含抗凝剂的试管中; ④ 第2次离心，将第2个试管再次离心，转速为1 500转/min, 离心8 min。第2次离心后试管内分为3层，最下层为少量剩余红细胞，最上层为贫血小板血浆(PPP), 中间层为PRP。整个制备过程需要严格执行无菌操作。

1.3 治疗方法

手术由同一主刀医生完成。所有患者均采用全身麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，于膝髌韧带旁1.5～2.0 cm处做长约0.8 cm切口以便置入膝关节镜器械。在胫骨结节旁内下方做由内向外约3.0 cm的弧形切口，于鹅足区取出半腱肌和股薄肌，编织肌腱两端各2.0 cm, 肌腱对折测量其直径, 7.0～9.0 mm。对照组将移植物用生理盐水浸泡，经前内侧入口置入股骨导针，定位于外侧股骨髁顶壁合适位置; 极度屈曲膝关节，用直径为4.5 mm的空心钻头沿着导针由关节内钻穿股骨外髁; 选取合适襻的长度钻出粗隧道，深度用胫骨隧道定位器定位于胫骨骨隧道，进针点在胫骨结节内侧约2.0 cm处，与胫骨呈50～55 °, 出针点在ACL胫骨止点足印区的中心; 常规过线，将移植肌腱带入关节内，进入股骨隧道，直至肌腱上的标记进入股骨隧道内，翻转钢板后固定股骨端，保持张力向胫骨端牵引肌腱，屈伸膝关节20次，拉紧肌腱，通过导针用可吸收螺钉自外向内固定胫骨端的肌腱，关闭切口。PRP组在肌腱移植前用PRP浸泡，并于术后第1、3、5周向关节腔内注射PRP。对照组不做特殊处理。

1.4 观察指标

① 术前及术后3、6、12个月，采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表(IKDC)、Lysholm评分以及视觉模拟评分法(VAS)进行疗效评估。② 手术当天和术后3、12个月复查磁共振成像(MRI)，以术中钻头直径作为术后初始股骨骨隧道直径，测量并记录股骨骨髓道入口近段、骨道中段、骨道末端的骨道直径，取3者均值为股骨骨道直径。③ 根据术后12个月股骨隧道移植物愈合情况分为3级, Ⅰ级表现为连续的低信号带，没有纤维组织在腱骨界面; Ⅱ级表现为连续的低信号带，在腱骨界面有部分高信号带; Ⅲ级在腱骨界面表现为连续的高信号带。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 2组 IKDC评分、Lysholm评分及VAS评分比较

术后3、6、12个月时, 2组IKDC评分、Lysholm 评分较术前升高, VAS评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05); 术后3、6个月时, 2组患者IKDC评分、Lysholm评分、VAS评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组 IKDC评分、Lysholm评分及VAS评分比较 分

2.2 2组术后股骨骨道直径比较

对照组手术当天、术后3个月、术后12个月股骨骨道直径两两比较，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组术后3、12个月股骨骨道直径大于PRP组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后股骨骨道直径比较 mm

2.3 2组术后愈合情况比较

术后12个月, PRP组股骨隧道移植物愈合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组术后愈合情况比较[n(%)]

3 讨 论

国内外对ACL手术的研究主要集中在移植物的选择和移植物的固定方面，对于术后腱骨愈合的研究较少。BARIÉA等[9]认为，股骨胫骨隧道内口的位置、移植物在隧道内的长度是影响术后腱骨愈合的主要因素。然而，手术方式与移植在隧道内的长度只是腱骨愈合的基础，并不能决定腱骨愈合的质量和速度，至于术后的理疗、物理刺激等疗法，均无法明显提升腱骨愈合的质量和速度。孙宗丕等[10]研究发现，采用自体骨髓间充质干细胞移植时，术后移植物的抗拉力强度及组织学表现均优于对照组。然而，自体骨髓间充质干细胞在人体的应用较为复杂，且存在一定的风险，普及较为困难，也缺乏临床研究。

ACL重建术后腱骨愈合分为直接愈合和间接愈合。腱骨直接愈合类似骨折直接愈合，移植肌腱与骨隧道之间直接形成骨、钙化纤维软骨、纤维软骨、肌腱纤维，但大多数情况下肌腱与骨之间发生的是间接愈合，移植肌腱与骨面界面首先形成Sharpey样纤维，再由Sharpey样纤维逐渐增强并分化以进一步实现腱骨愈合[11-12]。在腱骨愈合的过程中，腱骨界面产生明显的炎性反应，同时伴有很多细胞生长因子的表达，如VEGF、TGF、FGF及BMP等[13]。研究[14]表明BMP、VEGF、TGF等可有效诱导肌腱和骨的结合。

PRP是从血液中提取的含高浓度血小板、白细胞和纤维蛋白的混合物[15]。PRP具有多种生理功能，主要作用是促进组织的快速恢复[16]。研究[17-18]表明, PRP通过释放富集在血小板中的大量生长因子发挥作用，包括转化生长因子-β(TGF-β)、FGF、血小板源性生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、血管内皮生长因子等。大量的生长因子能够促进未分化间质细胞增殖，促进成骨细胞有丝分裂，调节胶原酶分泌，促进微血管生成[19-20]。

本研究结果显示，术后3、6、12个月时, 2组IKDC评分、Lysholm 评分较术前升高, VAS评分较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05); 术后3、6个月时, 2组患者IKDC评分、Lysholm评分、VAS评分相比，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组手术当天、术后3个月、术后12个月股骨骨道直径两两比较，差异有统计学意义(P<0.05); 对照组术后3、12个月股骨骨道直径大于PRP组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后12个月, PRP组股骨隧道移植物愈合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，自体PRP应用于ACL重建术能提高腱骨愈合的速度及腱骨愈合的质量，可缩短ACL重建术后恢复时间，提高腱骨愈合质量。