麻醉深度监测在日间门诊小儿包皮环切术中的应用

陈太新 柳垂亮 王美容 李志鹏 沈柏儒

日间手术诊疗模式是快速康复技术在外科临床实践的典型代表，日益革新的外科技术也对麻醉复苏的质量提出的新的挑战，如何根据深度调整麻醉药物用量，促进麻醉康复是临床面临的难点之一。麻醉深度监测是一种新的用于测量麻醉深度的脑电图方法，其效果与脑电双频谱指数相当，同时又具有便携、无创及较低运营成本等自身优势，近年来已广泛应用于成年人临床麻醉深度监测[1-2]。但麻醉深度监测在日间门诊短小手术中的应用不多。包皮环切术是常见的小儿日间门诊手术，静脉全麻是常用麻醉方式，因患儿体质量小，但常常面临麻醉深度监测困难，麻醉过浅影响手术实施，麻醉过深导致麻醉康复时间延长，因此如何精准调节麻醉深度，从而达到快速麻醉康复是目前的研究热点之一。本研究通过对包皮环切门诊手术的患儿进行麻醉深度监测，进而分析麻醉深度监测在小儿日间门诊手术中的临床应用效果。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择本院2020 年7—12月行包皮环切术的70例门诊患儿为研究对象，依照随机数字法，将其随机分为研究组（n=35）和对照组（n=35），麻醉风险度分级Ⅰ～Ⅱ，年龄3～7岁。排除标准：合并上呼吸道感染、严重心血管疾病、肝肾功能异常、神经精神类疾病、听力障碍者。本研究已获医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法 患儿入室均以多功能监测仪（Beneview T8，深圳迈瑞公司）常规监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，面罩吸氧。两组患儿均采用七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，批号：20051831，规格：120 mL/瓶）吸入全麻加罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，批号：NACM，规格：75 mg/10 mL）局麻下行手术，七氟醚吸入浓度8%，氧流量8 L/min诱导，入睡后氧流量调至2 L/min。

1.2.2 脑电意识深度监测方法 麻醉开始前，常规对患儿额部皮肤备皮、乙醇脱脂后，粘贴电极1 a，1 b，并保持二者间距离大于8 cm，将参考电极置于贴近发际的头皮区域，保证电阻低于4 kΩ，连接 Narcotrend-Compact系统（NT Monitor Technik 公司，德国），以数据信号稳定后的经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）作为入室基础值（100～95）。

脑电意识深度监测将脑电图分为从A（清醒）到F（伴有爆发性抑制增多的全身麻醉）6个阶段14个级别的量化指标，理想的麻醉深度在D2～E1阶段，指数值45～20。脑电意识深度监测麻醉深度在D2级以上或指数值＞45，提示患者应激反应剧烈；如麻醉深度在E1级以下或指数值＜20，提示麻醉过深，患者血流动力学不稳定的风险较高[1-2]。

两组患者均使用脑电意识深度监测脑电图变化。研究组根据脑电意识深度监测的分级及脑电意识深度监测指数，调节麻醉深度，将麻醉深度维持于D2～E1。对照组仅监测脑电意识深度变化，麻醉师术中采用传统方法，根据血流动力学变化及患儿体动反应，调节麻醉深度。手术均由同一位外科医生执行，两组患儿均于手术结束时停止七氟醚吸入。

1.3 观察指标

记录患儿麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束时（T3）、苏醒时（T4）、离院时（T5）不同时间点的心率、平均动脉压及麻醉监测数值。

记录苏醒时间（停止吸入七氟烷至患儿唤醒睁眼的时间）及离院时间（从患儿入室开始至术毕意识完全清醒，无任何不适）、七氟醚使用量、苏醒期躁动评分、恶心呕吐、呼吸抑制、哭闹、躁动等麻醉复苏情况。

计算两组患儿麻醉深度在D2～E1阶段的时间占总麻醉时间比值=（D2～E1时间）/（麻醉结束时间—麻醉开始时间）。躁动评估采用5分躁动分级法评分：1分，平静睡眠；2分，清醒、平静；3分，易怒、易激惹，哭喊；4分，难以安慰，无法控制的哭喊；5分，无法安静、迷惑、瞻妄。以躁动分级＞3分为有术后躁动[3]。记录两组患儿发生恶心呕吐，哭闹及躁动例数。

1.4 统计学分析方法

采用SPSS 20.0统计软件包对数据进行分析。计量资料以（±s）表示，组间采用t检验。计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组治疗前的基本情况：性别、年龄、BMI、手术时间及入室平均动脉压、心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 两组患儿在各时间点的心率及平均动脉压的比较

两组患儿在T0和T5时间点心率及平均动脉压的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组组患儿在T1、T2、T3和T4时间点心率快于对照组，平均动脉压高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患儿不同时间点心率及平均动脉压比较（±s）

表2 两组患儿不同时间点心率及平均动脉压比较（±s）

2.3 两组患儿麻醉康复情况比较

研究组患儿的麻醉苏醒时间、离院时间和七氟醚的使用量均小于对照组，麻醉深度在D2～E1阶段的时间占总麻醉时间比值大于对照组，苏醒期躁动评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组两组患儿麻醉康复情况比较（±s）

表3 两组两组患儿麻醉康复情况比较（±s）

组别 例数 苏醒时间（min）苏醒期躁动评分（分）对照组 35 10.1±1.3 43.4±1.3 15.2±1.4 65.2±1.3 3.09±0.32研究组 35 6.2±1.1 30.2±2.2 10.4±1.1 90.1±1.5 1.23±0.31 t值 - 12.018 26.165 14.103 65.052 27.117 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05离院时间（min）七氟醚使用量（mL）麻醉深度在D2 ~ E1阶段时间占总麻醉时间比（%）

2.4 两组患儿麻醉复苏情况

对照组中4例（4/35）患儿出现明显恶心、呕吐；5例（5/35）患儿出现哭闹，研究组未出现。两组患儿均未发生呼吸抑制。对照组5例恶心呕吐；5例哭闹患儿，给予相应处理缓解后顺利离院。

3 讨论

日间手术作为一种安全有效、快捷经济的医疗服务模式，大大改进了服务流程和服务质量，缩短了住院时间，减轻了经济负担，提升了患者就医获得感和满意度[4]。

在快速康复外科管理中占用重要地位[5]，目前，临床上使用的麻醉深度监测指标主要有麻醉深度监测、听觉诱发电位等[4，6-7]。由于上述监测指标数据的获得，通常以成人为研究对象，其是否适用于儿童，尚无定论。与既往麻醉深度监测设备比较，麻醉深度监测兼具测量精确、使用方便、无创、价格低廉等优势，目前在欧洲已广泛使用于临床，并且越来越多的使用于小儿麻醉深度监测[8-9]。

有研究[8-11]表明，麻醉深度监测用于小儿全身麻醉，有助于减少静脉全身麻醉中丙泊酚的用量，缩短患儿术后苏醒时间和拔管时间，麻醉深度监测作为婴幼儿麻醉深度的监测指标具有一定临床意义。本研究观察到将麻醉深度监测用于小儿门诊短小手术，术中可根据监测数据及时调整七氟醚的浓度，减少了术中七氟醚的用量，苏醒时间和离院时间缩短，减少恶心呕吐，哭闹和躁动等不良反应，与传统的方法相比，可对麻醉深度进行精确调控，可避免麻醉过深过浅，合适麻醉深度时间长，麻醉更平稳，促进患儿快速恢复，为临床指导小儿精确用药提供依据。Aryafar Mohamad等[12]研究的结果表明，麻醉深度与吸入麻醉药物的呼气末浓度及催眠镇静类药物（如丙泊酚）的血浆浓度、效应室浓度有较好的相关性，是临床监测麻醉深度和催眠深度的有效指标。使用麻醉深度监测的全身麻醉患者，具有更好的麻醉效果以及更少的住院费用， 麻醉深度与患者苏醒期意识水平的变化显著相关，可用于小儿七氟醚吸入麻醉的深度监测，与本研究结果一致，麻醉深度与七氟醚吸入浓度的相关性优于BIS 麻醉深度监测技术[8，13-15]。

总之，麻醉深度监测有助于减少日间门诊小儿包皮环切术吸入全麻中七氟醚的使用量，缩短患儿术后苏醒时间和离院时间，减少恶心呕吐、哭闹及躁动等不良反应，合适麻醉深度时间长，麻醉更平稳，提高患儿及患儿家长的满意度，为临床小儿门诊短小手术麻醉深度监测提供指导。