不同切削中心SMILE术后光学区偏心及视觉质量的比较

陈敬旺，凌 玲，柯慧敏，周文天

0引言

近年来，随着屈光手术的发展，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)以其具有较高的有效性和安全性受到越来越多眼科医师的青睐，然而SMILE手术中透镜的定位是在瞬间完成的，因此定位准确与否可直接影响术后视觉效果。目前，临床上SMILE手术应用的切削中心主要包括视轴角膜反光点(VACRP)、瞳孔中心(PC)、角膜顶点(CV)、角膜几何中心等。视轴角膜反光点是光源在角膜前表面的光反射形成的虚像，即第一Purkinje像。有学者认为视轴角膜反光点是距离视轴与角膜交点最近的点，可以成为临床上可靠的参考标记[1]。但由于手术医师主视眼、显微镜立体视观察角度及患眼注视点、术者、显微系统是否共轴等因素的影响，也有学者怀疑其作为切削中心的准确性[2-3]。为了更客观地确定视轴角膜反光点，Liu等[4-5]认为角膜顶点作为SMILE手术的切削中心是更好的参考选择。角膜顶点是角膜前表面距离注视目标最近的点，在角膜地形图上，CV是由距离Placido图像中心最近的点定义的。角膜顶点的定位相当于用以同轴观察的角膜光反射为中心的眼科成像设备替代手术医师双眼，更客观和稳定，重复性更高[3]。目前SMILE手术切削中心关于角膜顶点与视轴角膜反光点之间差异的研究较少，故本研究通过比较SMILE手术中两种不同切削中心对术后光学区偏心及视觉质量的影响，为切削中心的选择提供参考依据。

1对象和方法

1.1对象前瞻性随机对照研究。选取2020-05/06于南昌大学附属眼科医院接受SMILE手术的近视患者70例140眼，其中男38例76眼，女32例64眼，年龄18～35(平均23.48±4.38)岁。按随机数字表法分为两组，VACRP组34例68眼术中以视轴角膜反光点为切削中心，CV组36例72眼术中以角膜顶点为切削中心。纳入标准：(1)年龄18～50岁，性别不限；(2)术前验光球镜度数≤-10.00D，柱镜度数<-3.00D；(3)最近2a内屈光度稳定，每年屈光度变化≤0.5D；(4)术前检查时配戴软性角膜接触镜者停戴至少1wk，配戴硬性角膜接触镜者停戴至少1mo；(5)患者本人有摘镜要求；(6)无任何眼部疾病史。排除标准：(1)患有其他眼科疾病或眼部有活动性感染病变；(2)有自身免疫性疾病及全身结缔组织疾病；(3)有眼部外伤史或手术病史；(4)有其他全身疾病及精神疾病。本研究经医院伦理委员会通过，术前所有患者均签署手术知情同意书。

1.2方法

1.2.1术前检查所有患者均进行术前检查，包括裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、等效球镜(MRSE)、非接触眼压(IOP)、验光及眼底检查、裂隙灯显微镜、中央角膜厚度(CCT)等，并应用Pentacam眼前节分析系统于暗室下测得角膜地形图及角膜高阶像差，其中角膜高阶像差包括全角膜总高阶像差(totHOA)、角膜球差(totZ40)、角膜垂直彗差(totZ3-1)和水平彗差(totZ31)等。

1.2.2手术方法所有手术均由一名熟练的屈光外科医生使用VisuMax飞秒激光系统进行。患者取仰卧位，术眼予以常规消毒、麻醉。术者操作手柄调整手术床位置，使术眼对准接触镜，嘱患者术眼注视正上方绿色指示灯，通过显微镜观察患者视轴角膜反光点及瞳孔中心，将激光瞄准点与视轴角膜反光点(VACRP组，患者术中注视固定光点时，光源在角膜前表面反射而产生的虚像即切削中心[6])或角膜顶点[CV组，在Pentacam眼前节分析系统中根据角膜顶点测瞳孔中心，得出以角膜顶点(0，0)为原点的瞳孔中心(X，Y)，每眼测量3次取平均值，再以瞳孔中心为原点建立笛卡尔直角坐标系，得出角膜顶点相对于瞳孔中心的坐标(-X，-Y)，术中根据瞳孔中心位置推出角膜顶点位置即切削中心[5]]重合，确认对位满意后，启动负压吸引固定眼球，然后按手术程序完成透镜摘除。透镜设计：角膜帽厚度120μm，帽的直径7.0～7.5mm，透镜直径6.0～6.5mm，过渡区0.1mm，边切口2mm。

1.2.3随访观察术后随访3mo，观察视力、屈光度及角膜高阶相差，检查方法同术前，同时根据Pentacam切向曲率差异图测量切削中心相对于角膜顶点的距离即切削中心偏移量。

2结果

2.1一般资料术前两组患者年龄、屈光度数、等效球镜、裸眼视力、最佳矫正视力、角膜厚度、眼压、瞳孔偏移量、瞳孔直径等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均顺利完成手术，未观察到明确的术后并发症。

表1 术前一般资料

2.2术后视力和屈光度术后3mo，两组患者UCVA、BCVA及MRSE比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)，但两组患者UCVA(VACRP组：t=29.311，P<0.05；CV组：t=30.495，P<0.05)、BCVA(VACRP组：t=6.476，P<0.05；CV组：t=5.259，P<0.05)均较术前改善。

表2 两组患者术后视力和屈光度的比较

2.3切削中心偏移量术后3mo，CV组患者切削中心偏移量(0.20±0.13mm)小于VACRP组(0.27±0.14mm)，两组间比较差异有统计学意义(t=2.91，P<0.01)。Pearson相关性分析结果显示，VACRP组患者切削中心偏移量与术前瞳孔偏移量具有相关性(r=0.425，P<0.001)，CV组患者切削中心偏移量与术前瞳孔偏移量无相关性(r=0.085，P=0.477)。两组患者切削中心偏移量在鼻上象限分布最多，颞下象限分布最少，见图1。

图1 术后3mo 两组患者切削中心偏移量分布情况 A：VACRP组；B：CV组。角膜顶点为原点，T为颞侧，N为鼻侧，上侧为Y轴正值，下侧为Y轴负值。

2.4角膜高阶像差术前，两组患者totHOA、totZ40、totZ3-1比较差异无统计学意义(t=-0.304、-0.605、-1.191，P=0.761、0.546、0.236)，totZ31比较差异有统计学意义(t=-2.560，P=0.012)。术后3mo，两组患者totHOA、totZ40、totZ3-1均较术前增加，VACRP组totZ31较术前稍减少，差异均有统计学意义(P<0.01)，CV组患者totZ31与术前比较差异无统计学意义(P=0.145)，且CV组患者totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP组，差异均有统计学意义(t=2.65、2.77、-2.22、-3.56，P=0.009、0.006、0.028、0.001)，见表3。

表3 两组患者手术前后角膜高阶像差比较

2.5术后切削中心偏移量与角膜高阶像差的相关性术后3mo，VACRP组患者totHOA、总高阶像差变化量(ΔtotHOA)、totZ40、totZ3-1与切削中心偏移量具有相关性(r=0.470、0.486、0.254、-0.366，P<0.001、=0.001、0.037、0.002)，totZ31与切削中心偏移量无相关性(r<0.001，P=0.998)，见图2；CV组患者totZ31与切削中心偏移量具有相关性(r=-0.352、P=0.002)，totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1与切削中心偏移量无相关性(r=0.112、0.147、-0.077、-0.153，P=0.350、0.218、0.519、0.200)。

3讨论

SMILE手术近年来在临床上得到越来越广泛的推广。偏中心切削是影响SMILE术后视力及视觉质量的重要原图2两组患者术后切削中心偏心量与角膜总高阶像差变化量散点图。

因，最理想的切削中心认为是视轴与角膜的交点，然而现实中很难准确定位该点[3，7]。以往有学者认为瞳孔中心以其容易被眼球跟踪系统定位，可以提供较小的光学治疗区且能够改善视网膜成像质量成为较准确的切削中心[8-10]。然而瞳孔中心并不稳定，其会随着瞳孔大小的变化而移位，近视眼在中视和明视条件下，瞳孔中心到角膜顶点的距离分别为0.27±0.14(0.02～0.70)、0.24±0.12(0.06～0.65)mm，而这种变化不易被程序识别和计算，且对于大Kappa角的患者，以瞳孔中心为切削中心，术后可能会增加视觉质量下降的风险[7，11]。因此有学者认为相比于以瞳孔中心为切削中心，以角膜顶点为中心可以获得更好的手术效果[5，12-13]。切削中心离角膜顶点越近，术后屈光效果会越好。当切削中心距离角膜顶点大于0.3mm时，术后屈光效果会显著降低，将会有更多的角膜散光、角膜像差[5，14]，而这一结论也与本研究结论基本一致，本研究中VACRP组患者切削中心偏移量与术后角膜像差变化量呈正相关。另有研究认为视轴角膜反光点是最接近视轴的解剖位点[1，15]。但也有学者发现视轴角膜反光点易受到术者主视眼及显微镜立体角度等因素影响，其准确性值得怀疑[2-3]。

本研究中术后切削中心是通过角膜切向曲率差异图确定的，有研究表明使用角膜切向曲率差异图的中心分析避免了与角膜前表面修改相关的错位和非居中参考[16]。本研究中CV组和VACRP组术后UCVA、BCVA和等效球镜结果相近，表明两组均安全有效地矫正了近视。然而，两组术后切削中心偏移量和角膜高阶像差却存在着统计学差异，其中CV组切削中心偏移量为0.20±0.13mm，这与Chan等[14]研究中SMILE平均偏心量0.21±0.11mm大致相同。而VACRP组术后切削中心偏移量为0.27±0.14mm，大于CV组，说明以角膜顶点为切削中心更为可靠。角膜顶点切削中心偏移量较视轴角膜反光点偏小的原因可能与术中眼球旋转及瞳孔直径变化有关。角膜顶点的定位是患者坐位时通过Pentacam检测的，而视轴角膜反光点是患者术中卧位时定位的。患者由坐位到卧位眼球会发生一定旋转，既往研究表明SMILE手术患者卧位时术中眼球旋转平均旋转度为2.82°±1.44°(0°～10°)[17-19]。此外，本研究纳入患者术前瞳孔直径为3.25±0.55mm，术中瞳孔直径为2.80±0.43mm，两者之间比较差异有统计学意义(t=-8.39，P<0.001)。Mabed等[11]和Camellin等[20]研究认为瞳孔中心的空间位移随瞳孔的扩大呈时间方向的移动。因此我们推测CV组切削偏移量小于VACRP组可能是与正常生活中人眼的状态和Pentacam检测时较接近有关。本研究中两组患者术后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1均较术前增加，VACRP组totZ31较术前稍减少，而CV组术后3mo totHOA、totZ40、totZ3-1、totZ31均低于VACRP组，差异均有统计学意义(P<0.05)，且VACRP组术后totHOA、ΔtotHOA、totZ40、totZ3-1与切削中心偏移量具有相关性。Yu等[21]发现垂直偏心与角膜垂直彗差、球差、角膜总像差相关。以往也有研究表明SMILE偏心距离和术后角膜总高阶像差、总彗差存在显著相关性[14，22]。因此我们认为VACRP组角膜高阶像差较CV组偏大的原因可能与切削中心偏移量稍大有关。

综上所述，SMILE手术以视轴角膜反光点和角膜顶点为切削中心均可恢复满意的裸眼视力及同等的屈光度数，而以角膜顶点为切削中心可以减少术后偏心量、角膜高阶像差，获得更好的视觉质量。但还需增加其他观察指标(如对比敏感度等)对视觉质量进行评估，远期效果也待进一步研究。