应用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区的围手术期护理

朱佩，闫莉

（徐州仁慈医院 手外科，江苏 徐州 221000）

2014年1月-2017年12月，我院采用游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区创面12例。本组病例术后需同时对再造拇指及足部皮瓣进行护理，给护理工作增加了难度，对护理质量提出了更高的要求。回顾采用此术式修复拇指再造供区创面的围术期护理，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共12例，男8例，女4例；年龄18～56岁，平均37岁。致伤原因：挤压伤5例，绞伤7例。左拇指4例，右拇指8例。9例拇指离断缺损，3例拇指毁损，均无法尝试再植，一期手术均予以清创，术后7～10 d行拇指再造手术。二期行拇指再造手术的同时采用游离同侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区缺损创面。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

⑴术前心理干预：患者术前均较为紧张，思想顾虑较多，既担心肢体残缺影响以后的工作生活，又担心手术失败造成双重损伤。护士应热情接待患者，与其建立良好的护患关系，根据ERAS理念采用口头讲解加书面介绍、配合视频观看的方法[1]，针对不同患者的心理特点，充分做好术前的解释工作，使患者了解手术方案、认识手术的优点及可能出现的并发症，让患者有心理准备，消除各种抑郁、焦虑等不良情绪的产生，更好地配合手术和护理。

⑵术前准备：协助患者完善各项术前常规检查，如血常规、凝血常规、心电图、X线摄片等。常规使用超声多普勒探查桡动脉、头静脉、足背动脉、腓肠内侧动脉及其皮穿支，必要时可行CT动脉造影。指导患者术后肢体摆放的方法，训练床上大小便等。皮肤清洁，保护供受区皮肤血管完整，避免在供区和受区的肢体抽血或输液，以免引起静脉损伤和炎症。了解患者情况，女性避开月经期。

1.2.2 术后护理

⑴了解术中情况：向医师了解患者术中麻醉及手术情况，包括术中再造拇指、皮瓣、血管等的吻合情况，术区出血情况等[2]。可建议医师术中拍摄相关照片，以便护士更全面地了解患者的手术过程。

⑵病房环境：术后应将患者安置在安静、舒适的病房，最好安置在空调病室，温度控制在22℃～26℃，湿度在 50%～60%[3-4]。患肢烤灯照射保暖，灯罩宜选择深蓝色棉布灯罩，遮光效果较好，不会影响患者夜间睡眠，调整灯距30～40 cm，并悬挂警示标识牌，防止灼伤。

⑶疼痛护理：术后患者以手部伤口疼痛最重，足部次之，小腿处伤口疼痛最轻。疼痛可引起机体一系列生理、心理反应，激发交感神经Ⅱ肾上腺系统引起血管收缩导致血管痉挛或血栓形成[5]，影响再造拇指及足部皮瓣的成活。因此术后常规使用镇痛泵预防疼痛，必要时预防性使用止痛药或止痛针，能够及时有效缓解患者疼痛。此外，指导患者舒适卧位、分散注意力、减少刺激等亦能缓解患者疼痛，必要时睡前可加用镇静催眠药，改善患者睡眠。

⑷体位的护理：向患者解释术后体位的重要性，应绝对卧床休息7～10 d，再造拇指的肢体和足部均应抬高垫抬高15°～30°，这样既利于静脉回流及淋巴回流，又可防止皮瓣动脉供血不足或发生肿胀[5]，注意避免再造拇指的血管及足部皮瓣蒂部受压，影响血供及回流。指导患者用健足踩压床面抬臀，预防压疮发生。适当地限制患侧足趾的活动，避免活动对皮瓣血运造成不利影响。

⑸严密观察血运：术后应严密观察皮瓣的颜色、皮温、皮肤张力及毛细血管反应时间。颜色：术后观察皮瓣颜色时应在自然光下进行，皮瓣应呈现一种粉红色并且与小腿供区周围的皮肤颜色相近；皮温：手术结束时皮瓣的皮温一般较健侧低1℃～2℃，3 h内可恢复正常。在病房测量皮温时应注意把烤灯关闭数分钟后测量，以免影响测量结果[6]；皮肤张力：正常情况下，术后48～72 h皮瓣会出现轻微肿胀，张力稍高，之后肿胀逐渐消退，与周围组织相仿；毛细血管反应：用棉签轻压皮瓣皮肤，使皮肤颜色变白后移去棉签，皮肤颜色即转为红色，这段时间为毛细血管反应时间，正常为1～2 s。术后动脉危象较静脉危象常见，动脉危象为皮肤颜色呈苍白色或灰白色，皮温明显下降，张力低，毛细血管反应时间延长或消失，针刺无血渗出或仅有少许渗血，原因大多由血管痉挛所致，也可因血栓形成而引起。静脉危象发生时皮肤颜色呈暗红或暗紫色，张力高，严重者出现张力性水疱，皮温降低，毛细血管反应时间小于1 s，针刺有暗红色渗血。

⑹皮瓣供区的观察与护理：本组病例皮瓣供区均直接缝合，仅存留长度不等的线形伤口，要注意观察伤口敷料包扎有无松动，伤口敷料有无渗血、渗液及有无异味等情况。

⑺病情监测护理：一般血管危象夜间出现的几率较大，而且夜间护理人员常配备不足，所以护理人员要强化夜间病情监测巡查工作，每间隔30 min进行1次巡视，并在巡视中纠正患者不佳体位，查看患者身体保暖情况。

⑻功能训练：一般主张术后24 h在医师指导下开始功能训练，早期适量的功能训练可预防下肢深静脉血栓的形成，防止关节僵硬和肌肉萎缩。因患者手术部位累及一侧上肢及一侧下肢，患侧肢体主动功能训练较为困难，需护理人员协助按摩患肢，进行关节被动活动，4～5次/d，5～10 min//次，或使用下肢关节康复器（CPM），1次 /d，1h/次，促进皮瓣区血液循环，减轻肿胀[7]。

典型病例：患者 男，34岁，右拇指自指间关节平面离断缺损，予游离右趾移植再造拇指，同时游离同侧腓肠内侧动脉穿支皮瓣移植修复拇指再造供区缺损创面（图1-8）。

图1 拇指缺损情况

图2 游离指皮瓣切取

图3 拇指再造术后

图4 腓肠内侧动脉穿支皮瓣

图5 修复指供区

图6 皮瓣供区直接缝合

图7 供区术后6个月随访

图8 拇指术后6个月随访

2 结果

本组12例再造拇指及足部皮瓣均成活，其中1例皮瓣术后12 h出现静脉危象，及时通知医生，经手术探查并移植血管后皮瓣成活；1例皮瓣出现皮缘部分坏死，协助医生予以加强换药等处理后伤口愈合。术后随访6～24个月，再造拇指及足部皮瓣外形满意，功能良好。

3 讨论

游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣具有血管相对恒定、血运可靠、切取简便、修复后外形较好、不损伤供区肢体主要血管等优点，是解决拇指再造供区缺损创面修复较理想的皮瓣之一[8]。但是此术式需同时对足部皮瓣及再造拇指进行护理，给护理工作增加了难度，对护理质量提高了要求。在护理过程中实施预见性、个性化的护理，去除诱发血管痉挛的危险因素，对于皮瓣及再造拇指的成活有着更重要的意义[9]。

对此类患者在临床护理中应注意：⑴术前积极予以心理干预，完善各项检查、供受区的皮肤准备、强迫体位及床上大小便的训练等对手术的成功均起到重要作用；⑵应注重医护沟通，向医师询问手术过程及术中情况，结合术中相关照片全面了解患者情况；⑶重视术后环境的管理、体位的合理安置、预防性使用镇痛药物、严密观察血运等。其中观察血运是本组患者术后护理的重中之重，也是较为困难的地方。由于再造拇指及足部皮瓣的颜色、张力等客观观察指标存在一定的差异，故在观察过程中要注意区别，不能一概而论。术后再造拇指一般为潮红色，足部皮瓣应呈现一种粉红色并且与小腿供区周围的皮肤颜色相近；⑷术后的功能训练、健康指导能有效预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生，能够防止关节僵硬和肌肉萎缩，促进肢体的功能恢复。

因此，术前及时有效的心理干预及常规准备，术后有针对性地对再造拇指及足部皮瓣同时护理，可有效减少术后并发症，提高再造拇指及足部皮瓣的成活率，促进肢体的功能恢复。