腹部多H形皮瓣联合游离植皮修复多指脱套伤

吴太东，林跃，詹金昌

（东莞康华医院 手足血管显微外科，广东 东莞 523083）

手指脱套伤是临床常见手外伤，多伴肌腱及骨质外露，治疗不当容易导致感染、坏死，最终可导致截指[1]，严重影响患者的生活及工作，尤其是两指或两指以上的多指脱套，处理起来一般较困难。目前，手指脱套伤可采用显微外科手术对撕脱皮肤行血管吻合、多指合并巨大皮瓣覆盖+二期分指术、游离皮瓣修复、第1及第2趾皮瓣修复术，但以上术式均具有一定局限性，如手术时间长、技术要求高、需反复多次手术等，难以较大范围推广应用[2]。因此，如何采用一种安全实用、简单有效的修复方法，使多指脱套伤术后有较好的外观及功能，同时对供区损伤小，是临床医生急需解决的问题。2018年11月-2019年12月，我科采用腹部多个H形皮瓣联合游离植皮修复多指脱套伤10例，共30指，并对其临床疗效及安全性进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例30指，男8例，女2例；年龄17～56岁，平均28岁。按损伤分类：手指脱套伤7例（脱套水平均为掌指关节以远），热压伤2例，离断再植伤术后坏死1例。左手6例，右手4例。损伤指别：示中环小4指3例，示中环3指4例，示中2指2例，中环2指1例；示指伤9指，中指伤10指，环指伤8指，小指伤3指，共30指，平均每例3个手指。伤指均伴有肌腱、关节囊、骨外露等不同程度损伤，其中7指伴骨折。急诊手术7例，择期手术3例，3例中2例为热压伤，1例为离断伤术后坏死，均于伤后两周手术。

1.2 手术方法

急诊手术患者采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上止血带，彻底清除失活组织，尽量保留指固有动脉及残留骨膜，如为近节指蹼以远脱套伤，近节指背皮肤清创尽量保留腱膜，便于联合植皮缩小皮瓣应用。有骨折者行骨折复位克氏针内固定，同时指间关节采用克氏针伸直位固定。择期手术患者需彻底扩创后再行皮瓣修复术，若手指远端并发骨坏死，需一同切除坏死指骨。

皮瓣设计取同侧腹股沟附近区域。先将患指伸直位置于下腹部，以手休息位为参照方向（避免术后因长期固定造成腕关节桡偏及尺偏），先于髂前上棘与脐之间连线作为各指H形皮瓣的横行切口线，以各手指稍分开垂直于横行线上，设计各指H形皮瓣的纵行切口线。设计纵切口线要依据各手指周径作为参考，一般为周径一半±（0.5～1.0）cm作为H形皮瓣宽度，每叶瓣长宽比2∶1，完成一个手指的H形皮瓣设计。余指依此设计，相连伤指共用一边线，设计出一个连续的H形皮瓣，且皮瓣内侧缘避免超过腹中线。如在相连指间的切口长度不一致者，可根据手指近节创面具体情况决定H形皮瓣长度偏向掌侧或背侧；如近节创面软组织条件好，需联合游离植皮，以降低皮瓣切取面积；皮瓣切取先切开H形的所有纵切口，达深筋膜层，再作H形中间横向切口。在深筋膜浅层向四周游离并超过皮瓣2.0～3.0 cm，可根据皮瓣长宽比不同适当修薄，但需保留真皮下血管网，皮瓣游离端可视情况修薄，近蒂部仍适当保留深筋膜层，肥胖者也可适当修薄。术中彻底止血，将相应上下皮瓣拉拢瓦合缝合成皮管，两外侧多余的三角形皮肤切除并缝合或留作植皮用。将手指逐个置入皮管，依次缝合，完成各手指的皮瓣修复。术毕，伤口内必要时放置引流。H形皮瓣单叶大小1.5cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.3 术后处理

术后按常规皮瓣护理，患肢用胶带固定，抗炎5 d，及时换药，术后7 d适当行掌指关节活动，术后4周行断蒂术[3]。断蒂时先缝合腹部创面，拔除固定指间关节克氏针，为保证皮瓣血运，手指皮瓣暂时不作皮下脂肪修剪，待延期两周再修薄皮瓣并缝合创面。若皮瓣仍臃肿，6个月后行二期修薄整形术。

1.4 疗效评价方法

观察皮瓣成活及供区创面愈合情况，参照《中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准》中断指再植功能评定标准评价[4]。

2 结果

本组患者均得到随访，随访时间为末次手术后6～18个月。术后皮瓣与植皮均成活，手指皮瓣质地柔软、颜色红润，其中2例3指伤口渗出合并感染，经换药处理后恢复；5例12指术后皮瓣臃肿，6个月后行二期修薄整形术。供区断蒂后均一期愈合。至末次随访，患指指间关节活动度均达功能位，皮瓣深感觉良好，痛觉和温度觉稍差，均可持物。最后一次手术术后6个月按照上述疗效标准评价疗效，优6例，良4例（图1-6）。

图1 脱套伤创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣拉拢瓦合缝制皮管

图4 皮瓣修复

图5 术后外观

图6 术后功能恢复情况

3 讨论

手指掌侧的皮肤具有无毛发、厚韧、角质层丰富、质感粗糙、移动性较小等特点。掌侧丰富的筋膜结构使得皮肤的移动性较小，伸缩性有限[5]。Urbaniak等[6]指出，根据脱套的皮肤有无血循环，分为三型：Ⅰ型：血循环良好；Ⅱ型：血循环不足；Ⅲ型：完全脱套或离断。对于多手指脱套伤，尤其是3个以上指体以远的多指脱套伤，处理较困难，截指率高。手指脱套伤可采用显微外科手术对撕脱皮肤行血管吻合[7]，此类手术要求撕脱皮肤血管链良好，且手术耗时；多指合并巨大皮瓣覆盖+二期分指术[7]，具有手术次数多、治疗周期长、术后外形臃肿、血运差、指关节僵直等缺点；采用第1及第2趾皮瓣修复[8]，术后可有满意的外形及功能，但技术要求高，风险较大，一旦坏死患者心理难以承受，且该术式对供区有一定影响，目前难以在基层医院开展等[9-11]。如何保留手指长度与功能，找到一种简单有效、安全实用的修复方法，是临床医生亟待解决的问题[12]。

采用腹部多H形皮瓣联合游离植皮术治疗多指脱套伤，具有一次手术修复多个手指、手术较简单、推广性强、皮瓣成活率高、风险低、皮瓣质地软、避免二期手术分指、术中可适当修薄相对美观等优点。能够较大程度恢复患指外观及功能，是一种安全简便的术式。且近节指体联合植皮，可大大降低皮瓣切取面积，更有利于多指脱套伤修复。本组病例皮瓣断蒂后采取延期两周再缝合，主要是因为皮瓣无法行夹蒂训练，避免因血运不良出现远端皮瓣坏死，断蒂后等待两周，让皮瓣血运重建更好。不足：不能完全修复手指全长，皮瓣感觉恢复较差，无法完成远端指甲修复，外观与正常指相差仍较大。

手术要点：⑴皮瓣设计时要充分考虑到术后患手固定方向及指蹼间间距，否则术后易造成皮瓣受压或张力大等，影响皮瓣血运；⑵术中缝合皮管时操作困难，宜先缝合中间手指皮管，再缝合两侧手指，且掌侧切口宜用连续缝合方法，便于操作，皮瓣长宽比一般为3∶1，为安全起见，我们大多在2∶1内；⑶术后4周断蒂时手指不宜行皮下脂肪修剪，特别是联合植皮手指，可适当行手指皮瓣拉拢缝合2针，防止皮肤回缩。

本组患者治疗结果显示，采用腹部多H形皮瓣联合游离植皮修复多指脱套伤，供区创面愈合好，操作简单可靠，皮瓣成活率高，外观、质地好，手指功能评分优良，值得临床推广应用。