高压氧治疗卒中后早发性抑郁的临床初探

张月荣，张丽萍，刘亚萍,楼燕凤，金 毅

0 引 言

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)的研究开始于20世纪70年代，随着人们生活质量的提高，缺血性脑卒中的发生率较前明显增加，PSD受到更多关注。有研究显示，PSD发病率为20%～60%，脑卒中后早发性抑郁状态通常是在卒中后1个月内出现，发生率约占脑卒中的45%左右[1]。卒中后早发性抑郁状态主要表现为兴趣下降或缺失、情绪不佳、失眠、悲观绝望等，严重的抑郁状态患者会产生轻生念头。另外，卒中后早发性抑郁状态还会对卒中康复产生严重负面影响[2]，抑郁状态通常伴有情感障碍，减弱患者康复的动机和动力，影响患者的肢体康复，同时增加护理负担[3]。

卒中后早发性抑郁状态与脑内5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE )能神经元代谢障碍有关。脑卒中患者脑组织缺血将导致5-HT受体敏感性降低，诱发PSD[4]。以往研究主要集中在高压氧治疗对卒中后的神经功能恢复的影响，但对PSD的研究较少。高压氧治疗可增加PSD患者的神经细胞携氧能力，改善神经细胞代谢，从而发挥抗抑郁的作用[5]。另外，高压氧治疗还可增加椎基底动脉血氧含量，激活网状结构系统，提高缺血组织中超氧化歧化酶、过氧化物酶、谷胱甘肽的含量，这些均有利于PSD的改善[ 6]。因此，本文以脑卒中后早发性抑郁患者为研究对象，在常规抗抑郁治疗的基础上，给予高压氧治疗，探讨高压氧对卒中后早发性抑郁的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2017年6月至2018年7月的卒中患者70例。以2018年1月开始实施高压氧治疗为时间截点，将2017年6-12月的35例患者分为对照组，2018年1-7月的35例患者分为高压氧组。纳入标准：①首发急性缺血性卒中，发病1个月后；②卒中发病1个月后的HAMD评分在7分以上。排除标准：①既往有癫痫病史；②有肺大泡或严重呼吸系统疾病病史；③有脑出血或其他出血性疾病病史；④卒中症状严重，NIHSS>17分；⑤本次卒中发病前有明显抑郁症者。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：2017KY015-01)，所有患者均知情同意。

1.2 方法采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对我院2017年6月至2018年7月住院的急性缺血性卒中患者发病1个月后进行抑郁评估，筛选并纳入有早发性抑郁状态的患者。入组患者均给予5-HT和NE双通道抗药物度洛西汀治疗[7]。患者常规治疗参考《中国缺血性卒中急性期治疗指南》实施：①控制血压，血糖，血脂等；②预防药物一般包括抗血小板(氯吡格雷或阿司匹林)。高压氧组患者在对照组常规治疗的基础上实施高压氧治疗，2 h/d，分两阶段实施，中间10 min间隔吸入常压空气。高压氧治疗采用大型高压氧舱，吸高压氧方案YC32110/0.3-26型医用高压氧舱治疗，患者生命体征稳定，空气加至0.2 MPa，全程吸100% 氧气，稳压60 min, 间隔吸空气10 min，1次/d，每周治疗5～7次，14 d为1个疗程，共2个疗程，治疗10～28次。

1.3 疗效评估使用美国国立卫生研究院卒中量表 (NIH Stroke Scale，NIHSS) 评估卒中患者入院时的神经功能缺损程度，并使用HAMD量表评估患者入院时的心理状况，记录入院时的基线NIHSS及HAMD评分。患者的治疗后的2周和4周，再次采用HAMD量表对患者PSD状态疗效进行评估，同时应用NIHSS评分评估患者神经功能缺损程度。由经过培训的2名评定者对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结果后，2名评定者分别独立评分。HAMD 17项评分满分34分，其中，≤7分无PSD，8～17分可能有PSD，18～24分判定为PSD，≥25分判定为重度抑郁状态。PSD治疗有效的诊断标准为HAMD评分<7分或HAMD评分较治疗后2周的评分降低4分或以上[8-9]。

2 结 果

2.1 基线资料比较2组患者基线NIHSS评分、HAMD评分比较，差异无统计意义(P>0.05)。2组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病病史、有吸烟史等，差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1 入组患者基线资料比较

2.2 疗效比较治疗2周与4周后，高压氧组HAMD评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗2周与4周后，高压氧组抑郁状态治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 入组患者治疗前后疗效比较

2.3 高压氧治疗有关不良反应本组患者在高压氧治疗方案下，无气压伤、氧气中毒、减压病、眼底出血等不良反应。

3 讨 论

卒中后早发性抑郁状态相对较隐蔽，不易发觉，很多患者由于不善于言辞或不愿与外界沟通交流，抑郁患者易被忽视。脑卒中发生后，导致脑组织缺血，神经功能网络的广泛破坏。颞叶、海马、丘脑等部位是调节情感、情绪障碍的主要结构，在卒中发生后，可出现功能的异常[10-11]。另外，卒中患者白质髓鞘受损，影响神经递质的传导，如NE、5-HT、多巴胺等，从而破坏神经循环通路。脑卒中后的抑郁治疗包括药物治疗和非药物治疗，常用的药物为选择性5-HT再摄取抑制剂及5-HT和NE 双重再摄取抑剂[12-13]。

高压氧组患者在常规的治疗基础上给予4周的高压氧治疗，每次实施高压氧治疗2 h。常规抗抑郁药物起效慢，往往1周才能逐渐起效。本研究发现，早期辅以高压氧治疗可明显缩短起效时间，减轻脑卒中患者抑郁的临床症状。高压氧治疗脑卒中后早发抑郁的可能机制[14]，第一，改善脑卒中后病灶组织氧供，提高病灶组织氧分压、氧含量和氧储备。病灶组织供氧改善后，细胞能量增多，酸性代谢产物减少，利于细胞修复。早期高压氧治疗可改善脑卒中患者的脑微循环代谢，有利于局部脑组织氧气供应，促进病灶周围正常组织的侧肢血管生成，从而加速正常脑细胞组织修复。第二，促进毛细血管再生，促进侧支循环建立，增加营养物质供应，利于组织再生。第三，高压氧治疗改善大脑细胞膜的通透性，降低脑神经细胞组织的肿胀，改善血脑屏障的功能，细胞内Na+、H2O泵的正常运转，对缺血性的脑卒中具有保护作用。第四，增强缺血、缺氧组织中吞噬细胞的吞噬、消化坏死脑组织的能力。另外，高压氧可以促进多巴胺、5-HT的释放[15-16]。因此，卒中早期高压氧治疗可减轻焦虑抑郁症状。另外，卒中患者的心理疏导和认知治疗也有重要作用。对患者进行卒中的健康教育，让患者正确认识，要有积极的态度，随着对卒中的信息提高，或对疾病正确认识，抑郁症状有所缓解。从认知方面、常识方面进行疏导，让患者能够积极向上的面对目前的卒中有信心、经过患者的努力、经过医护人员的努力，卒中是可治的、预后是好的、是可预防的。

在常规药物抗抑郁治疗的基础上给予高压氧治疗，可显著缩短起效时间，减轻脑卒中患者抑郁的临床症状。脑卒中病情稳定后，早期的高压氧治疗具有重要的临床价值，值得进一步扩大样本量来深入探究。