加速康复外科在卵巢良性肿瘤患者行经脐单孔腹腔镜手术的运用分析

王 艳，黄 敏

0 引 言

卵巢良性肿瘤约占卵巢肿瘤的60%以上，好发于育龄期女性，外科手术是临床治疗卵巢良性肿瘤的首选方法[1]。经脐单孔腹腔镜手术具有切口小、美容效果好且不会导致空腔器官损伤的优势，在卵巢良性肿瘤的治疗中，其有效性与安全性已得到广泛证实[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)强调通过各项围术期干预措施的执行，达到降低手术应激、减少并发症、减轻应激反应、缓解疼痛、促进术后恢复的目的[3]，在普外科领域应用广泛，但在妇科领域的报道较少。本研究就ERAS理念在卵巢良性肿瘤患者行经脐单孔腹腔镜手术中的运用价值进行了前瞻性对照分析，旨在验证ERAS在妇科领域的应用价值，并为卵巢良性肿瘤患者手术质量的进一步提高提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年4月至2020年4月我院收治的卵巢良性肿瘤患者，纳入标准：①经病理学检查明确卵巢良性肿瘤诊断；②参照《妇科单孔腹腔镜手术技术的专家意见》[4]，符合经脐单孔腹腔镜手术适应证；③年龄≥18岁，意识清，沟通能力良好，自愿参与本研究。排除标准：①行急诊手术者；②合并心、肝、肾等器官严重功能不全；③合并重度盆腔粘连；④中转多孔腹腔镜手术或开放手术。共选取符合标准的患者94例，采用随机数字表法分为ERAS组、对照组，每组各47例。2组患者年龄、体质量指数(BMI)、肿瘤直径、肿瘤类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)，基线资料可比性佳，见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准(批件号：ZS1701M28)，患者均签署书面知情同意协议。

表1 入组卵巢良性肿瘤患者的一般临床资料比较

1.2 手术方法2组患者均接受经脐单孔腹腔镜手术治疗。入室后行气管插管，予静吸复合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，建立CO2气腹。于脐周作一小切口，切口长度约10 mm，自切口置入10 mm Trocar，将镜管置入，首先对盆腔情况进行观察，明确未见盆腔重度粘连后，将脐周切口长度扩大10 mm，置入2枚5 mm Trocar，分离皮下穿刺孔以预防漏气。沿10 mm Trocar侧孔进气，选取1枚5 mm Trocar侧孔作为吸气孔，自另1枚5 mm Trocar置入分离钳，满足组织牵拉、视野暴露需求。5 mm Trocar共3枚，沿未使用的1枚5 mm Trocar置入腹腔镜器械，探查盆腹腔器官并剥除卵巢良性肿瘤，双极电凝止血，取出标本送检，缝合切口，结束手术，仅留置导尿管，无需留置引流管。术后24 h内给予抗菌药物预防感染。

1.3 围术期干预方法对照组患者接受围术期常规干预，术前行病情介绍、疾病介绍及手术方式介绍；术前1 d下腹部备皮；术前1晚及手术当日清晨给予磷酸钠盐灌肠液清洁灌肠，共3次；术前禁食12 h、禁水8 h。术中充分补液。术后禁食，禁水6 h，待肛门排气后进流食，而后逐渐过渡至半流食、普食；术后24 h后下床活动，下床活动后拔除导尿管。ERAS组患者接受基于ERAS理念的围术期干预，术前详细介绍疾病的病因、治疗方案及预后、注意事项，发放健康教育手册、视频，告知ERAS理念及优势，强调围术期患者配合康复的重要性；无需备皮；手术当日清洁脐孔，术前不予肠道准备；术前禁食6 h、禁水2 h。术中以保温毯、输液加热装置保温，手术室温度控制在25 ℃，腹腔冲洗液加温至37 ℃；术中限制性补液，术后首日补液量控制在30 mL/kg以内，而后逐渐减少补液量。术后6 h拔除导尿管，术后4～6 h开始饮水，24 h内进流食；术后24 h内协助早期下床活动，并逐渐增加下床活动时间、活动量。

1.4 观察指标记录并比较2组患者手术情况、恢复情况、术后并发症发生情况，并评价其术后疼痛程度变化。①手术情况：记录手术时间及术中出血量；②恢复情况：记录术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间及住院费用；③术后并发症发生情况：记录术后住院期间脐部切口感染、泌尿系感染、上呼吸道感染等并发症发生率；④术后疼痛评价：分别于术后6 h、术后24 h、术后36 h、术后48 h，使用疼痛视觉模拟评分(visual analogue pain scale，VAS)评估2组患者术后疼痛情况，VAS评分总分0～10分，0分为无痛，评分越高则疼痛越明显。

2 结 果

2.1 手术情况对比2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 入组卵巢良性肿瘤患者的手术情况比较

2.2 术后恢复情况对比ERAS组术后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 入组卵巢良性肿瘤患者的术后恢复情况比较

2.3 并发症发生情况对比ERAS组术后发生脐部切口感染1例，对照组发生泌尿系感染1例、上呼吸道感染1例。ERAS组、对照组术后并发症发生率分别为2.13%(1/47)、4.26%(2/47)，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.344，P=0.557)。

2.4 术后疼痛评分对比2组术后24 h、术后36 h、术后48 h VAS评分均较术后6 h下降，ERAS组术后6 h、术后24 h、术后36 h、术后48 h VAS评分均低于对照组同期评分，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 入组卵巢良性肿瘤患者术后不同时间VAS评分变化比较分)

3 讨 论

卵巢良性肿瘤好发于20～40岁育龄期女性，对于需要接受手术治疗的患者而言，临床更倾向于推荐腹腔镜术式[5]。与传统多孔腹腔镜术式相比，经脐单孔腹腔镜手术可借助脐部天然通道完成操作，且脐部皮肤的褶皱能够实现切口遮蔽、手术瘢痕隐藏，具有良好的美容效果及美观度，更符合微创理念[6]。

随着经脐单孔腹腔镜手术在卵巢良性肿瘤中应用愈发广泛，患者对手术质量、手术安全性以及切口美观度的要求愈发提高，在手术技术的提升已达到瓶颈的前提下，重视围术期干预措施的改善，是提高医疗质量的重要环节。ERAS是一种新型围术期管理理念，该理念强调通过一系列科学、合理的干预措施，降低患者术前应激反应、缩短术后恢复时间。既往研究表明，较传统管理模式而言，ERAS管理有助于缩短卵巢癌患者住院时间的优势，且能够降低患者再入院率、死亡率[7]。亦有学者指出，应用ERAS理念开展卵巢肿瘤围术期管理，能够缩短患者术后禁食时间、促进术后胃肠道功能恢复、减少住院时间并降低住院费用[8]。本研究ERAS组采取ERAS围术期管理，术前不仅强调疾病知识的普及，亦重视ERAS理念的宣教，有助于缓解患者术前焦虑、不安的心理状态，提高干预配合度与依从性。同时，术前未行下腹部备皮，能够避免备皮带来的不适感、紧张感，从而降低术前应激，符合ERAS理念。传统围术期管理理念认为，禁食、水应分别达到12 h、8 h，但ERAS理念则指出，长时间禁食水可能造成机体应激反应加剧、电解质紊乱发生，甚至引发糖耐量增高、术后高血糖发生风险上升，故本研究术前禁食、水时间分别控制在6 h、2 h，不仅能够减少患者术中液体需求量，还可减轻其心肺负担。

ERAS理念强调术中保温，旨在通过控制手术室温度、湿度，调节输液温度，术区保温及腹腔冲洗液加温等措施，促进血液凝结，对于减少术中出血、降低切口感染风险、加速肠蠕动恢复均有着积极意义[9-10]。另外，常规围术期干预措施强调绝对卧床，可能导致血栓发生风险上升，亦不利于肌肉功能的恢复[11]，而ERAS理念重视术后早期进行下床活动、早期进食流食，一方面能够预防静脉瘀滞、肌肉丢失，另一方面还可促进胃肠功能恢复，缩短术后恢复所需时间。有研究对妇科恶性肿瘤患者实施基于ERAS理念的围术期管理，发现该管理模式可将患者平均住院时间缩短至22.7 h，27%的患者可于术后当日出院，58%于术后次日出院，且再入院率仅为3%[12]。本研究结果显示，ERAS组后肛门排气时间、下床活动时间、住院时间、住院费用均低于对照组，印证了上述结论。同时，本研究结果亦表明，基于ERAS理念的围术期干预不仅能够促进患者术后恢复，还可降低患者医疗负担，这对于减少医疗成本、降低医患矛盾风险亦有着积极意义。

经脐单孔腹腔镜手术具有切口小、切口少且术后疼痛轻的优势，安全性已得到广泛肯定[13-14]。本研究结果显示，对照组术后并发症发生率仅为4.26%，与过往研究结论一致，印证了这一术式良好的安全性，故基于ERAS理念的围术期干预难以进一步下调并发症发生率。而与ERAS组相比，虽然对照组术后VAS评分随时间的进展而下降，但其下降幅度不及ERAS组，说明ERAS对减轻患者术后疼痛亦有着积极作用，其优势在于：脐部小切口的术后疼痛低于传统腹腔镜术式[15-17]，而ERAS理念重视术后早期进食、活动，能够促进血液循环、肌肉功能恢复，促进切口愈合、加速机体功能康复[18]，故可减轻患者术后疼痛，并避免疼痛所致应激反应及其引发的并发症、后遗症。

综上所述，卵巢良性肿瘤患者经脐单孔腹腔镜手术围术期应用ERAS，能够缩短患者术后恢复时间、降低术后疼痛，且在降低医疗成本方面亦表现出显著作用，值得广泛推广应用。