脑损伤患者创伤后应激障碍与正念觉知水平、人格韧性的关系

王倩 王俊芝 成杰 王素云

(1山东大学齐鲁医院(青岛)，山东 青岛 266035；2华北理工大学附属医院)

脑损伤是脑组织受到急性损伤后的一种功能性改变〔1〕，我国颅脑损伤发生率约是240/10万人且逐年上升〔2〕，患者在脑损伤恢复期后多存在神经功能失调或精神心理障碍，因此极易发生创伤后应激障碍(PTSD)。PTSD是指直接或间接接触对个体产生威胁的事件或躯体完整性受到威胁后导致个体延迟出现、长期存在的心理反应，一般持续1个月以上，主要表现为警觉性持续增高、受创情景反复出现、对事物反应麻木等症状〔3〕。正念即以一种特定的方式来觉察，有意识地知觉、活在当下并不作判断，提升人的身体和情绪功能〔4〕，正念可以增强个体的情绪调节控制能力，改善焦虑抑郁等心理情绪问题〔5〕。人格坚韧性指在高度的生活应激情景下，能保护个体免于应激伤害的一系列态度、信念和行为倾向的人格特质。可减少患者的压力感知，促进身心健康〔6〕。目前关于脑损伤患者创伤后应激障碍的相关因素的报道较少。因此，本研究旨在调查脑损伤患者创伤后应激障碍影响因素，并探讨正念觉知水平及人格坚韧性对PTSD 的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2017年6月至2018年12月于华北理工大学附属医院神经外科住院的305例脑损伤创伤后应激障碍的患者。纳入标准：①符合脑损伤诊断标准，均经CT或磁共振成像(MRI)证实的患者；②年龄≥18周岁；③意识清楚，言语功能正常，能够完成问卷调查；④知情同意。排除标准：①住院期间出现其他急性应激事件；②过往或现有精神疾病症状者。

1.2调查工具 (1)创伤后应激障碍自评量表(PTSD-SS)〔7〕由 24 个条目构成。可划分为对创伤事件的主观评定(1个条目)、反复重现体验(7个条目)、回避症状(8个条目)、警觉性增高(6个条目)和社会功能受损(2个条目)5个部分，每个条目根据创伤事件发生后的心理感受分为没有影响到很重1～5级评定，累积24个条目得分为PTSD-SS总分，得分越高应激障碍越重。总分≥50分为有轻度PTSD症状，≥60分为有中重度PTSD症状。总分24～120分，得分越高则应激障碍越严重〔8〕。(2)正念注意觉知量表(MAAS)〔9〕主要评估个体对自动导航反应、对当前事件注意的程度。包括15个条目，采用6级评分法，即1分(几乎总是)到6分(几乎不)，得分越高表示个体的正念水平越高。得分15～90分。中文版本具有良好的信效度，适合在我国人群中使用。该问卷的Cronbach α系数为0.871〔10〕。(3)坚韧人格量表〔11〕包括韧性(6个条目)、控制(8个条目)、投入(6个条目)和挑战(7个条目)4个维度27个条目。量表采用4分制计分，每个条目按照“完全不符合”到“完全符合”采用 1～4 级评分。量表内部一致性 Cronbach α系数为 0.822，各维度重测信度为 0.832～0.876〔12〕。被测试者如果均分高于2分或者总分高于54分则说明其坚韧性较好，否则较差。(4)匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)〔13，14〕具有良好的信度和效度。量表有睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个维度，得分0～21分，总得分以7分为界，得分越高说明睡眠质量越差〔14〕。

1.3方法 由经过培训的调查员对符合入选标准的住院患者在患者进入病情平稳康复期后进行问卷调查。问卷由本人填写或被调查者当场填写，并当场进行核对，对漏答、错答、可疑问卷及时纠正。本研究共发放问卷 324 份，回收有效问卷 305份(94.14%)。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验或方差分析，多元线性回归分析，Spearman相关分析。

2 结 果

2.1脑损伤PTSD患者的单因素分析 在性别、住院照顾者、性格、睡眠、是否手术、有无外伤性癫痫及脑损伤类型是脑损伤患者PTSD的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 脑损伤PTSD患者的单因素分析结果分)

2.2PTSD-SS得分与正念、坚韧人格量表得分的相关性 PTSD-SS 总分及其创伤事件的主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社会功能受损5个维度得分与正念觉知量表总分均呈负相关(P<0.05，P<0.01)；与人格坚韧性总分及其韧性、控制、投入、挑战4个维度得分均呈负相关(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 PTSD-SS得分与正念、坚韧人格量表得分的相关性(r值)

2.3脑损伤患者 PTSD影响因素的多因素分析 以PTSD-SS总分为因变量，以单因素分析有意义的变量为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，性别、性格、睡眠、有无外伤性癫痫、损伤类型、正念觉知水平及人格坚韧性是脑损伤患者PTSD的影响因素(P<0.05)。见表3。

表3 PTSD影响因素的多因素分析

3 讨 论

本研究数据显示，脑损伤后发生PTSD的阳性检出率达高于其他疾病患者〔15～17〕，可能与脑损伤病情的急剧性、不可预知性及严重性有关，脑损伤后遗症不仅会造成患者各种功能障碍，而且更易使患者出现各种精神心理障碍，极大地降低了患者生存质量，延缓了患者的预后进程。

本研究与多数研究〔18，19〕结果一致，分析原因可能是因为大多数女性心思细腻，对各种事情较敏感，缺乏一定的理性判断，尤其是患病后内心可能会更加脆弱，过度担心忧虑疾病状况及预后而极易导致PTSD的发生。性格趋于内向的患者发生PTSD 的概率高，与王磊〔20〕等人报道一致，可能与性格内向者不擅长与外界交流，遇事常常将自身负性情绪深埋心底，得不到宣泄，患病后更是将自我封闭，不积极与家属及医护人员沟通交流，忧郁成疾，造成病情加重，社会功能严重受损，延缓了疾病的康复进程，增加了罹患PTSD的机会。存在睡眠障碍的患者容易发生PTSD，有研究〔21〕发现睡眠障碍可使脑区神经元细胞的超微结构发生改变，线粒体肿胀，内质网持续扩张，加重了脑损伤程度。睡眠是机体一项基本的生理需求，睡眠质量下降及结构的不合理会减缓人体的新陈代谢速度，疲劳感增加，免疫力极度下降，极大地增加了患者焦虑抑郁等负性情绪体验〔22〕，进而出现创伤后应激障碍。外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的局限或全身性痉挛，伤后任何时间均可能发作。患者病情发作时会导致颅压骤升，死亡率增加，给患者及家属的生活均造成严重的影响〔23〕，疾病发作的不稳定性及严重性，给患者身体及心理带来巨大的损害及恐惧，极易发生PTSD。开放性脑损伤是指外伤所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通的损伤。患者容易继发感染，其危重性、特殊性、高感染率造成患者预后缓慢，容易引发PTSD。

本研究结果显示正念觉知水平低的患者，发生PTSD的概率大，正念是对内部和外部不断出现的一连串刺激的不加评判的观察，是帮助个体活在当下的重要技能，使个体集中注意力于当下，不对过去经历沉思，也不对未来产生担忧，从而达到对个体情绪进行调节的效果，进而促进疾病的康复进程〔24〕。脑损伤PTSD患者正念觉知水平较低，患者多以消极悲观的心态来面对疾病所造成的系列问题，不及时调整心态来积极面对自身疾病，甚至采取回避行为，对医护人员的治疗、家人的关心无动于衷，极大地增加了发生PTSD的可能性，延长了疾病预后时间。PTSD与坚韧人格量表的各个维度及总分均呈显著负相关，即人格坚韧性水平越高，其PTSD症状越轻。人格坚韧性是个人在高压力环境中表现出的免于疾病困扰的一系列态度、信念、行为倾向，具有坚韧人格的患者能够坦然地面对当下的所有艰难险阻，沉稳地处理各种突发事件〔25〕，理性评判自身疾病情况，积极配合医护人员的治疗，因而在一定程度上避免了PTSD的发生。

综上，医务人员应密切关注女性、性格偏内向、存在睡眠障碍、有外伤性癫痫发作危险、开放性脑损伤、正念觉知水平较低及人格较敏感脆弱的患者，注重其身心的康复，减弱或消除患者创伤后应激障碍症状，促进疾病康复。

由于受人力、物力等多方面限制，本次研究只进行了一所三甲医院神经外科脑损伤创伤后应激障碍影响因素的调查，样本量较少、较局限，未来可进行多领域、多学科、大样本及多中心的研究。