陈玉凤 赵建林 郭献山 孙超 张威 王云峰
(新乡市中心医院 1内分泌科,河南 新乡 453000;2骨科)
髋部骨折多见于老年人,导致其死亡率增加、生活质量下降,且其再次发生髋部骨折的风险性比常人增加2倍〔1〕。我国是世界老年人口规模最大的国家,髋部骨折的发生率随着年龄的增加而升高,75~84岁人群在10年内髋部骨折的发生率高达7%〔2〕。一项调查发现,髋部骨折的发生率在男性人群中增长85%,在女性人群中增长306%〔3〕。预计到2050年全球新发病例将高达630万例〔4〕。因此,对于如何预防首发髋部骨折、避免继发再次骨折、改善髋部骨折的预后和改善生活质量来说,危险因素的识别至关重要。然而,我国在这方面的研究较少,特别是针对老年女性的研究更少。本研究通过调查随访,探讨老年女性首次发生髋部骨折的危险因素及对生活治疗的影响。
1.1研究对象 选取2016年7月至2018年6月在新乡市中心医院78例未发生髋部骨折的老年女性患者为对照组;首次发生髋部骨折的78例老年女性患者为观察组,排除标准:①存在严重认知功能受损;②病危;③拒绝参加,入组患者均签署知情同意书。研究经医院伦理委员会批准。
1.2制定骨折危险因素简易调查表 调查并详细记录参与者基本资料,包括一般情况、教育水平、身高、体重、绝经年龄、饮酒及是否日照超过30 min/d、是否负重锻炼3次/w等生活习惯及补钙情况、过去1年内使用雌激素治疗、磷酸盐治疗(过去3年内正规使用大于1年),激素药物应用(要求使用时间大于3个月和剂量每天大于5 mg)、既往骨折史情况。检查了参与者是否患有医生诊断的骨折、甲状腺功能亢进(甲亢)、糖尿病、慢性疾病(包括冠心病、肾脏疾病、癫痫、帕金森病和癌症)、膝关节病变(类风湿关节炎或严重膝关节关节炎)、脑卒中、视力损害(白内障或青光眼及其他视力损害)或使用助行器。并采用生活质量评价量表(SF-36)调查问卷评估基线、随访4个月时患者生活质量。
1.3生活质量评估 采用SF-36评估患者生活质量,SF-36是基于健康的生活质量普查〔5〕,包括生理功能、生理职能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个项目,每个项目包括2~10个问题,根据受试者的回答进行分数换算,基本公式:得分=〔(实际得分-该项目可能的最低得分)/该项目可能的最高得分与最低得分之差〕×100,各维度的初始得分经过标准化转换后,最终得分均在 0~100 分之间,得分越高,患者的生活质量越好。
1.4骨密度(BMD)测定 采用双能X线BMD测定仪(美国Norland Excell plus型)测量髋部(股骨颈、Wards三角、股骨粗隆)及腰椎(L2~L4)的BMD,正常BMD由骨密度仪储存资料提供的中国人的数据确定。按照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准,以同性别同部位峰值BMD,正常值为骨峰值的±1s;骨量减少为低于骨峰值的1.0~2.5s,骨质疏松为低于骨峰值的2.5s(T≤-2.5)为诊断标准。
1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、χ2检验、秩和检验及多因素Logistic回归分析。
2.1两组基本资料比较 平均年龄(71.93±5.29)岁。两组之间年龄、体重、体重指数(BMI)、绝经年龄、吸烟、饮酒、补钙、日晒时间、负重锻炼,雌激素治疗、甲亢、脑卒中、视力损害情况、慢性病史在两组之间均无显著性差异(均P>0.05);与对照组相比,骨折组身高、受教育水平、磷酸盐治疗、糖皮质激素使用、骨折既往史、使用助行器、膝关节病史与对照组相比有统计学差异(P<0.05)。两组腰椎BMD没有显著差异(P>0.05),而骨折组全髋关节BMD减少明显高于对照组(P<0.05)。见表1。
表1 两组基本资料比较
2.2老年女性首次髋部骨折发生的危险因素 变量赋值为身高:无赋值,用原数;受教育水平:未受教育=1,小学教育=2,高等教育=3;助行器:无=1,有=2;磷酸盐治疗:无=1,有=2;骨折既往史:无=1,有=2;类风湿关节炎:无=1,有=2;糖皮质激素使用:无=1,有=2;髋关节BMD:连续变量。调整后年龄、性别、病程及BMI后,Logistic回归分析提示受教育水平、髋部BMD和身高是老年女性第一次发生髋部骨折高危因素,见表2。
表2 老年女性首次髋部骨折危险因素的Logistic分析结果
老年女性发生髋部首发骨折有多种风险因素。首先,髋部骨折的发病率通常被认为随着年龄的增长呈指数增长,研究表明,跌倒是引起髋部骨折的重要原因〔6,7〕,一些伴随因素和疾病正是导致跌倒风险增高的原因,本研究中骨折组甲亢史、糖尿病史〔8〕、脑卒中及视力损害史及其他慢性病史均高于对照组,但差异无统计学意义。这些一般被认为是跌倒的危险因素,而本研究考虑对照组的平均受教育水平更高,锻炼更频繁,全髋关节BMD也更高,弱化了这些危险因素对骨折的影响。较高的身高、膝关节疾病(类风湿或严重的骨性关节炎)的病史和助行器的使用在骨折组均较高,可能是因为身高更高,重心上移容易跌倒,膝关节疾病及使用助行器证明患者行走困难,增加了跌倒风险, 既往骨折病人有更高的骨折风险〔9〕。Logistic回归分析提示身高更高可能是首发髋部骨折的重要决定因素。
预防骨质疏松是预防髋部骨折最关键的问题,荟萃分析提示〔10〕,髋部骨折的相对危险性被假定为BMD每降低1s,骨折风险增加2.6%,一项多中心随访也表明〔11〕,通过髋部BMD测量预测髋部骨折风险具有最高的相对危险度(RR)值,是一种最有效的方法。本研究与该研究结果相似,而腰椎BMD在两组之间无差异,考虑髋关节骨折和腰椎骨质疏松关系较少。研究显示〔12〕,负重运动和进行性阻力训练相结合是保持BMD和预防临床相关部位骨丢失的最有效方法,如髋部和脊柱。此项研究中进行相关训练等人数过少,导致两组之间差异较小。Logistic回归分析提示髋部BMD可能是首发髋部骨折的显著风险因素。
目前用于预防骨质疏松的更年期激素治疗(MHT)的益处尚有争议,2017美国医师协会(ACP)提出不推荐绝经后雌激素治疗或绝经后雌激素联合孕激素或雷洛昔芬用于女性骨质疏松的治疗〔13〕。而北美更年期协会2017年激素治疗立场声明〔14〕:激素疗法(HT)适用于60岁以下妇女或在绝经期开始后10年内,激素替代疗法(HRT)已被证明可预防骨质流失和骨折。《中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018)》〔15〕对年龄小于60岁或绝经10年内的无MHT 禁忌证的妇女,针对血管舒缩症状(VMS)、骨量丢失和骨折,启动MHT 治疗的收益风险比最高。在这项研究中,未发现MHT对髋部骨折的相似作用。可能与新乡市研究对象中MHT的数量太少有关,基本没有经过正规治疗。
受教育水平与骨量或骨折风险之间的相关性仍存在争议,一项研究〔16〕评估中国中老年人髋部骨折危险因素发现教育水平低是髋部骨折的风险。而Chen等〔17〕在台湾绝经后女性中,观察到教育程度与髋部骨折的风险呈正相关。本研究提示受教育水平可能是首发髋部骨折的重要决定因素。
综上,老年女性首发髋部骨折的多种危险因素,尤其是摔倒风险增加和髋部BMD降低。加强对老年女性相关知识教育,预防骨质疏松、积极治疗合并疾病,加强锻炼,减少跌倒风险,提高生活质量,可减少首次髋关节骨折风险及预防再次骨折风险。