高血压和脑淀粉样血管病相关脑出血的危险因素

辛浩琳 周官恩 安中平

(天津市环湖医院神经内科，天津 300350)

脑出血(ICH)是脑卒中的第二大常见疾病。与高血压(50%～60%)密切相关。脑淀粉样血管病(CAA)是除高血压外，导致老年人ICH的第二位常见原因，占非外伤性ICH的15%～40%，死亡率为30%～50%〔1〕。在ICH发生后，35%～52%的病人遗留严重的肢体障碍，仅有6%的患者在半年后功能恢复而自主生活〔2〕。因此，早期识别并减少ICH的危险因素，减少出血事件对老年人健康显得尤为重要。高血压ICH和CAA相关的ICH各自的出血原因并不相同。某些危险因素已知，但在许多情况下，各自的意义尚不清楚。本文回顾性分析并比较高血压ICH和CAA相关的ICH可能危险因素和诱发因素。

1 资料与方法

1.1研究对象 233例患者来源于南开大学附属天津环湖医院脑卒中数据库，2016年3月至2019年3月因非创伤ICH入院，除外脑血管畸形、颅内动脉瘤，血管炎或肿瘤疾患所致ICH。其中女114例，男119例。135例高血压 ICH(女62例，男73例，年龄34～99岁)、98例CAA ICH(女52例，男46例，年龄55～93岁)。行头CT或CT血管成像(CTA)检查明确诊断；在部分患者中，行头磁共振成像(MRI)或数字减影血管造影(DSA)检查。CAA相关ICH诊断基于CAA波士顿诊断标准〔3〕。而出血位于基底节区、丘脑、小脑，脑干归于高血压ICH组。比较两组中抗凝药〔华法林、肝素、新型口服抗凝药(NOACs，利伐沙班、达比加群酯)〕、抗血小板药(阿司匹林，氯吡格雷)、他汀类药物既往使用情况。分析相关危险因素：高脂血症，糖尿病，吸烟，脑卒中病史，年龄，性别，收缩压、舒张压和国际标准化比值(INR)。

1.2亚组进一步分析 由于抗凝治疗会增加ICH风险，因此对上述两组进一步行亚组分析，每组中除外服用过抗凝药(华法林、肝素、NOACs)患者。176例患者中(女92例，男84例):102例高血压ICH(女49例，男53例，年龄34～99岁)，74例CAA相关ICH(女43例，男31例，年龄55～93岁)。

1.3统计分析 采用SPSS24.0软件进行t检验、Yates连续性校正的χ2检验。

2 结 果

2.1两组年龄、血压和INR比较 两组年龄收缩压、舒张压、INR，差异有统计学意义(P<0.01，P<0.001)，见表1。

表1 高血压和CAA ICH组患者年龄，血压和INR比较

2.2危险因素比较 两组高血压、脑卒中史、阿司匹林用药比例，差异显著(P<0.01,P<0.001)，见表2。

表2 高血压和CAA相关ICH组患者危险因素比较〔n/N(%)〕

2.3未服用过抗凝药患者的年龄、血压和INR比较 两组年龄、血压水平差异有统计学意义(均P<0.001)；INR无统计学差异(P>0.05)，见表3。

表3 未服用过抗凝药患者的年龄，血压和INR比较

2.4未服用过抗凝药患者的危险因素比较 两组男高血压、阿司匹林用药比例差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 未服用过抗凝药患者的危险因素比较〔n(%)〕

3 讨 论

ICH是突发的出血性事件，与高致残率和死亡率相关。因此，明确发生ICH的因素非常重要。高血压ICH通常导致基底神经节区血管的破裂，其他在丘脑、小脑，脑干等区域也可发生。然而，随着年龄的增加，老年人可发生脑叶ICH，常发生在顶枕叶，是CAA的典型表现。

既往的研究也表明，积极控制血压是预防ICH关键〔4〕。目前的研究也体现了这一点，在70～89岁老年人群中，CAA的患病率超过50%，而60～69岁的患病率仅为30%〔5〕。

抗血小板聚集药物可增加CAA相关ICH风险〔6〕。这可以通过既往阿司匹林服用情况得到证实(大组：P=0.005，亚组：P=0.029)，并且与先前的研究〔7〕结果一致，对于75岁以上老年人，阿司匹林使用增加了ICH风险。相比之下，与高血压ICH相比，氯吡格雷或抗凝剂的使用无显著差异。但由于本研究中氯吡格雷使用率较低，无法推断氯吡格雷与阿司匹林相比具有低出血风险的假设。

对于抗凝剂(维生素K拮抗剂)，已证实增加CAA相关ICH风险〔8〕。载脂蛋白(APO)E2等位基因是CAA相关ICH的遗传危险因素，也意味着当使用维生素K拮抗剂治疗时，CAA相关ICH风险增加〔9〕。与CAA患者相比，高血压ICH患者入院时INR水平升高可能是该组中抗凝治疗的结果。与维生素K拮抗剂相比，NOACs具有更低的ICH风险〔10〕。一项前瞻性研究显示，与维生素K拮抗剂相反，NOACs不会增加微出血的数量〔11〕。但NOACs在多大程度上降低了CAA患者的ICH发生率尚不清楚。

在二级预防领域，他汀类药物可降低脑血管事件发生〔12〕。血清胆固醇水平与ICH发生呈负相关〔13〕。他汀类药物使用是否会增加ICH的发生，尤其是对CAA患者，无法肯定地回答。在一项研究中，他汀类药物使脑叶出血的复发率从14%增加到22%〔14〕。因此，在决定ICH后是否继续或停止他汀治疗时，除了区分脑叶和高血压相关的ICH外，临床医生还应该结合既往病史及全身情况加以考虑。