颞下颌关节可复性盘前移患者的MR表现

余黄俊

广西壮族自治区民族医院放射科，广西南宁530001

前言

颞下颌关节可复性盘前移（ADDWR）多因后牙缺失引起，颞下颌关节ADDWR 发生后可引起局部疼痛和开闭口弹响，影响口腔功能和生活质量，但其临床症状具有一定的自限性［1-2］。有学者主张对早期轻症患者，无需手术修复［3］。但目前临床对颞下颌关节ADDWR 患者的诊疗多依据医师临床经验，缺乏客观性依据［4］。磁共振（MR）成像能够在小视野内提供高信噪比图像及软组织分辨力，可以对颞下颌关节解剖进行详细评估，既往已有关于MR 在颞下颌关节ADDWR 中的应用报道［5-6］，但尚未形成共识意见。本研究对比观察颞下颌ADDWR 患者与健康志愿者MR 表现，分析不同病情ADDWR 的MR 差异，为规范临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年3月～2020年3月在广西壮族自治区民族医院就诊的颞下颌关节ADDWR 患者，患者均经MRI检查确诊［7］：下颌开闭口运动可见重复性关节弹响；下颌前伸时关节盘可回复正常；关节骨质无破坏。入选患者病例资料完整，排除双侧病变患者、颞下颌关节不可复性盘前移者、MR 图像质量较差辨识不清者、既往有颞下关节手术治疗史者及合并有全身性骨关节炎患者。根据上述标准收集到55例颞下颌关节ADDWR 患者。另纳入同期30 名牙齿排列整齐的健康志愿者作为对照组。55 例颞下颌关节ADDWR 患者中，轻症35 例，重症20 例。3 组研究对象性别、年龄及体质量指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 3组对象基本资料比较Tab.1 Comparison of general information among 3 groups

1.2 方法

MRI检查：采用西门子Skyra 3.0T磁共振成像系统进行MR检查。检查时患者仰卧，平静呼吸，固定头部。采用颞下颌关节线圈，闭口位行斜矢状位快速自旋回波（FSE）T2加权像扫描。TR：2 000 ms，TE：24 ms，矩阵：192×256，层厚：2 mm，FOV：10 cm×10 cm。

MRI 评估：参照Koh 等［8］报道的标准，将关节结节顶点和关节后突的连线与髁突相交的中点作为O点，绘制垂直线OA 为参考线，再以O 点做关节盘后带与双板区分界处的切线OB，以∠AOB 为关节盘前移度。参照Benbela 等［9］测量方法，采用Adobe Photoshop CS6软件测量。参照Larheim［10］标准，记录关节渗出量，无渗出：关节腔内无高信号影；少量渗出：关节表面可见线状高信号；中等渗出：关节液呈局部小三角形或条状聚集；大量渗出：关节腔渗液广泛。关节盘形态参照胡颖恺等［11］标准，见表2。

表2 关节盘MRI表现分型Tab.2 Morphological classification of articular disc and its magnetic resonance(MR)imaging findings

根据颞下颌关节功能评价法［12］，该评价法含下颌运动［Mandibular Movement（MM）,0～16 分］、关节杂音［Joint Noise（JN）, 0～4 分］、关节压诊［JointPalpation（JP）, 0～6 分］及肌肉压诊［Muscle Palpation（MP）,0～28 分］。得分越高，症状越严重。计算功能障碍指数（Dysfunction Index,DI）=（MM+JN+JP）/26，肌肉压痛指数（Palpation Index,PI）=MP/28，Fricton关节紊乱指数（Cranio Mandibular Index,CMI）=（DI+PI）/2。将55例颞下颌关节ADDWR患者分为轻症组（CMI＜0.7）和重症组（CMI≥0.7）。

1.3 统计学方法

选用SPSS22.0 软件包对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间行重复测量方差分析，两两比较行LSD-t检验，计数资料以率（%）表示，组间行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同研究对象关节盘形态分型结果

对照组、轻症组及重症组对象关节盘形态分型比较，差异有统计学意义（χ2=45.491,P＜0.001）。3组关节盘形态分型两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。3组研究对象关节盘形态MR表现见图1。

图1 各组患者MR表现比较Fig.1 Comparison of MR imaging findings among 3 groups

表3 不同研究对象关节盘形态分型结果［例（%）］Tab.3 Morphological classification of articular disc in different subjects［cases(%)］

2.2 不同研究对象关节渗出情况比较

3 组对象颞下颌关节渗出情况比较，差异有统计学意义（χ2=40.159,P＜0.001）。3 组关节渗出情况两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。不同关节渗出情况的MR表现见图2。

图2 不同关节渗出情况MR表现Fig.2 MR imaging findings of different degrees of joint effusion

表4 不同研究对象关节渗出情况比较［例（%）］Tab.4 Comparison of joint effusion in different subjects［cases(%)］

2.3 不同关节渗出情况患者VAS评分比较

55例ADDWR患者中，无渗出者12例，VAS 评分（0.98±0.27）分，少量渗出者23例，VAS评分（1.54±0.33）分，中等渗出者16例，VAS评分（2.69±0.56）分，大量渗出者4例，VAS评分（3.37±0.86）分。不同程度关节渗出患者VAS评分差异有统计学意义（F=53.341,P＜0.001）。

2.4 不同研究对象关节盘长度和关节盘前移度比较

3组对象关节盘长度差异有统计学意义（P＜0.05）。3 组间关节盘长度两两比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。轻度组关节盘前移度较重症组显著减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 不同研究对象关节盘长度和关节盘前移度比较Tab.5 Comparison of the length and anterior displacement of articular disc in different subjects

3 讨论

目前临床对颞下关节ADDWR 治疗时机仍存在一定争议，部分学者认为对于ADDWR，应早期干预，防止其进展至不可复性盘前移［13］。而张斐韫等［14］则主张对颞下颌关节ADDWR 密切监测，结合关节渗出、关节盘形态及患者耐受情况，实时把握治疗时机。MRI 可通过多层面、多角度成像，收集ADDWR患者病情信息和解剖关系。髁突横轴与头颅正中矢状面存在夹角，这使斜矢状位成像更符合颞下颌关节解剖［15］。因而，本研究采用薄层斜矢状位行MRI检查，以提高研究结果的可靠性。

关节渗出是颞下颌关节病变的早期表现，当颞下颌关节受到关节盘移位刺激时，其邻近组织可发生退行性改变和炎症反应［16］，进而造成关节内液体异常聚集，MR 即可见关节渗出。另外，本研究显示伴弹响疼痛的患者渗出率更高，且随着渗出量增加，疼痛越严重，提示关节渗出与局部疼痛和关节紊乱相关，这对于临床治疗时机的选择具有现实指导价值。关节盘形态改变也有助于评估ADDWR 病变程度，本研究发现轻度组患者I、Ⅱ型达28 例，占80%，提示轻症患者多以轻度折叠和双凹形为主，而重症组则出现折叠扭转和双凸形改变，提示ADDWR 早期可见关节盘增厚和关节盘后带增宽为主，而随着病情进展，MR 可见关节盘缩短和双凸形改变，说明MR 检查可一定程度上反映关节紊乱程度。此外，本研究发现重度组患者关节盘前移度显著高于轻度组，且多属于中度前移，随着前移程度增加，关节盘韧带的伤害性感受器发射信号至大脑皮层，引起相应临床症状［17］。因而，量化关节盘前移度可为临床治疗提供依据。

目前临床普遍认为对于ADDWR 患者，可先行保守治疗，随访观察半年若无效再考虑手术干预［18-19］。但近年来报道显示部分患者即使手术治疗仍不能达到理想效果，这可能是因手术治疗前关节盘已发生明显缩短或前移，造成复位后其正常生理功能也不同程度降低［20-21］。因而，动态MR 检测则十分必要，可避免无效手术。青少年髁突新骨发育能力较强，可先行保守治疗，治疗后密切随访，定期行MR检查，若仍有临床症状或明显关节盘前移，则应早期行手术干预，而对于老年患者应以缓解症状为主，根据患者具体情况，个体化选择人工置换等大型手术。

综上所述，颞下颌关节ADDWR 患者关节盘前移度与病情相关，MR 检测可评价关节盘形态、关节渗出及关节盘前移程度，有助于评估病情，为临床治疗时机选择提供依据。