运用PDCA循环降低直肠癌调强放疗摆位误差的效果

杨建芬，曾自力，张若蓉，林锋，谭勇，唐海榕

柳州市柳铁中心医院肿瘤科，广西柳州545007

前言

直肠癌严重危害着人类健康与生命，2015年我国直肠癌发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中均排在第5 位［1］。调强放疗可最大限度地把剂量集中在肿瘤靶区内，使肿瘤周围的正常组织少受照射，降低局部复发的风险，极大提高了肿瘤治疗增益比，使患者得到较好的治疗［2-3］。虽然在治疗计划设计时已充分考虑了直肠癌患者调强放疗摆位误差，但摆位误差存在不确定性并不可避免，因而正常组织受照射剂量也可能增加，靶区剂量不能完全得到保证。PDCA（Plan, Do, Check,Action）循环是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，所以又称戴明环，在质量管理方面得到了广泛应用，但在降低直肠癌调强放疗摆位误差方面鲜见报道［4］。本文以PDCA 循环为依据，分析直肠癌调强放疗过程中可能导致摆位误差的因素，并按PDCA循环持续改进，在降低直肠癌调强放疗摆位误差中取得了明显的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取以2016年10月～2020年10月于柳州市柳铁中心医院行调强放射治疗的直肠癌患者60例为研究对象，其中，男31例，女29例，年龄38～89岁。2016年10月～2018年6月实施PDCA 循环前患者30 例，2018年7月开始行PDCA 循环，至2020年10月治疗患者30例。

1.2 设备

瓦里安23EX 医用电子直线加速器、aS1000 非晶硅电子射野影像系统（EPID）、Eclpse 11.0治疗计划系统。将EPID的射野图像和治疗计划系统的参考图像解剖结构进行定位匹配检测，即可确定照射野的摆位误差［5］。

1.3 方法

1.3.1 实施前采用直肠癌调强放疗技术［6］，在CT 模拟定位机下，行CT 增强扫描，将扫描信息传至治疗计划系统。在治疗计划系统、电子射野影像系统中，根据国际辐射单位及测量委员会（ICRU）62号报告［7］中的坐标系，计算出在X、Y、Z方向的摆位误差［8-9］。

1.3.2 实施后采用PDCA 循环，从1 个过程（管理是全过程管理），4 个阶段：Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）、Action（改进），8个步骤［10］，对直肠癌患者调强放疗摆位进程全面监控，见图1。

图1 1个过程、4个阶段、8个步骤的全面质量管理圈Fig.1 Total quality management circle with 1 process,4 phases and 8 steps

（1）计划（Plan）阶段：确定方法、确定目标。针对直肠癌调强放疗摆位误差不可避免，成立直肠癌调强放疗摆位持续改进小组，科室主任任组长，成员包括资深物理师、技师、放疗医师、护士各两名，运用鱼骨图法［11］，从人、机、料、法、环、测等方面进行研究分析、找出直肠癌调强放疗摆位误差产生的主要原因及环节，见图2。对调强放疗流程进行梳理，经小组成员协商讨论，完善并制订《直肠癌调强放疗制度》、《直肠癌调强放疗的流程》、《直肠癌调强放疗摆位持续改进小组》、《直肠癌患者调强放疗前心理辅导》、《直肠癌调强放疗患者定位的注意事项》、《直肠癌调强放疗患者定位规范》、《直肠癌患者调强放疗中心理辅导》、《直肠癌调强放疗患者治疗时的注意事项》、《直肠癌调强放疗操作规范》、《直肠癌调强放疗摆位误差测量记录规范》、《直肠癌患者每次调强放疗后的心理辅导》等相关规范及制度。明确直肠癌调强放疗摆位误差显著降低的改进目标，并由直肠癌调强放疗摆位持续改进小组根据患者的性别、年龄、高矮、胖瘦、病情、心理、社会、文化需求、陪伴家属、个体差异等，拟定个体化的放射治疗工作，形成个性化的调强放疗方案。

图2 摆位误差原因归纳Fig.2 Summarization of reasons for set-up errors

（2）执行（Do）阶段：沟通培训、具体执行。将上述《直肠癌调强放疗制度》、《直肠癌调强放疗的流程》等制度、流程、规范编印成册，由持续改进小组组长对小组成员进行培训，让所有参与直肠癌治疗的人员熟悉调强放疗前、中患者的心理辅导，定位、摆位治疗的工作流程及操作规范。调强放疗前由医师、护士、技师向直肠癌患者介绍工作流程、并作心理辅导。由技师、物理师、医师根据直肠癌患者的个性化差异，进行个体化体位固定及定位。技师、物理师根据直肠癌调强放疗操作规范对患者进行摆位治疗，按规范测量并如实记录摆位误差。

（3）检查（Check）阶段：分析原因、评估结果，每周放疗结束，持续改进小组组长携物理师、技师、医师、护士各一名，与技师、物理师联系及时检查、了解患者的体位固定、定位、摆位治疗、摆位误差测量记录等执行情况及各种检查表；与患者沟通，及时了解患者的身体状况、心理状况、对放疗的看法、要求、放疗次数等情况；与医师、护士沟通，及时了解患者的病情、病情进展、对患者辅导等。及时记录填写《直肠癌调强放疗全程登记表》。

（4）改进（Action）阶段：预防机制、改进措施，直肠癌患者调强放疗周期结束时，持续改进小组组长对检查情况进行统计分析，发现找出存在的问题，对共性问题进行处理，统一组织培训，再次改进，并启动下一个PDCA循环，将解决方案的好方法和措施进行标准化。召开小组会议，与成员沟通、研究分析、讨论总结问题存在的根本原因，并形成整改意见、提出整改措施，完善优化调强放疗体位固定、定位、摆位治疗、摆位误差测量记录、患者心理辅导等方案，对未解决的问题及时处理，并将持续改进措施运用到下批患者放疗中，对疑难问题及新发现的问题纳入到下一个PDCA循环来解决，见图3，大环带小环，小环保大环，互相促进，推动大循环，阶梯上升式循环，每转动一周，质量就提高一步，每次PDCA 的循环解决一个新问题，与时俱进促进持续改进。

图3 PDCA循环螺旋式上升示意图Fig.3 Spiral ascending diagram of PDCA circulation

1.3.3 评价方法和指标在电子射野影像系统中，以治疗计划系统的数字重建图像为参考图像。勾画出数字重建图像、射野图像的边框，相同的解剖标记点。在侧位图上，用骶尾骨、坐骨大切迹作为标记点；正位图以耻骨联合上缘、耻骨联合和小骨盆的两侧界线为标记点。首先，进行边框的重合，然后进行解剖结构配准。两正位图像的中心十字重合度，即为两者在左右（X）、头脚（Y）方向的摆位误差；两侧位图像为前后（Z）方向的摆位误差。每位患者疗程内隔天拍摄测量l 次，见图4和图5。将实施前、后的摆位误差进行比较，并进行统计学分析。

图4 正位EPID图像与DRR图像比较Fig.4 Comparison of front EPID image with DRR image

图5 侧位EPID图像与DRR图像比较Fig.5 Comparison of lateral EPID image and DRR image

1.3.4 数据处理使用SPSS19.0软件进行数据统计分析，采用配对t检验方法，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施前，30例患者摆位180次，拍正位、侧位射野图像360张，测量出每位患者在X、Y、Z 3个方向上的摆位误差，X 方向，1 次最大摆位误差为15 mm，摆位误差≥10 mm 4次；Y方向，1次最大摆位误差为14 mm，摆位误差≥10 mm 6 次；Z 方向，1 次最大摆位误差为6 mm。计算出每位患者在X、Y、Z 3 个方向上摆位误差的平均值和标准差。X方向，红色小三角形表示每位患者摆位误差的平均值，红色线段表示多次摆位的标准差；Y 方向，绿色小圆形表示每位患者摆位误差的平均值，绿色线段表示多次摆位的标准差；Z方向,深蓝色小五角星表示每位患者摆位误差的平均值，深蓝色线段表示多次摆位的标准差。见图6。

图6 PDCA循环实施前的摆位误差图Fig.6 Set-up error diagram before implementation of PDCA circulation

实施后，30例患者摆位180次，拍正位、侧位射野图像360张，测量出每位患者在X、Y、Z 3个方向上的摆位误差，30 例患者所有摆位误差都小于10 mm。计算出每位患者在X、Y、Z 3 个方向上摆位误差的平均值和标准差。X 方向，浅蓝色小三角形表示每位患者摆位误差的平均值，浅蓝线段表示多次摆位的标准差；Y 方向，桃红色小圆形表示每位患者摆位误差的平均值，桃红色线段表示多次摆位的标准差；Z 方向，军色小五角星表示每位患者摆位误差的平均值，军色线段表示多次摆位的标准差。见图7。

图7 PDCA循环实施后的摆位误差图Fig.7 Set-up error diagram after implementation of PDCA circulation

PDCA 循环管理实施后的X、Y、Z 方向摆位误差均优于实施前摆位误差，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 PDCA循环实施前和实施后X、Y及Z方向的摆位误差比较（mm）Tab.1 Comparison of set-up errors in X,Y and Z directions before and after implementation of PDCA circulation(mm)

3 讨论

虽然直肠癌调强放疗提高了肿瘤治疗增益比［12-15］，但实施过程一般需要30 d，时间较长。治疗次数的增加，特别是低位直肠癌患者，会引起尿道刺激、下消化道反应、放射性皮炎等症状，同时每次治疗前，需要保持膀胱充盈的一致性［16］，有可能会导致患者在每次治疗时，坚持时间更短，使摆位难度增加，降低了体位的重复性。摆位是影响调强放疗的关键步骤，摆位误差直接影响剂量分布，影响疗效［17］。学者们一直在致力于减少摆位误差，提高摆位的准确性［18-20］。虽然在治疗计划设计时已充分考虑了直肠癌患者调强放疗摆位误差，但是摆位误差存在不确定性，因而靶区剂量不能完全得到保证，正常组织受照射剂量也可能增加。

PDCA 循环是管理学中的一个通用模型，是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛的应用［21］。PDCA循环就是按照Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（改进）这样的顺序发现问题、解决问题，从而进行质量管理，并且循环不停止地进行下去的科学程序，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法。本文以医师、护士和医技组成的放疗摆位持续改进小组，对直肠癌调强放疗摆位误差可能产生的进程实行全面监控，提出直肠癌调强放疗摆位误差显著降低的持续改进目标、实现目标的计划与措施；计划执行前进行人员培训，在实施过程中，严格按计划执行、对照检查，研究分析是否达到预期效果，通过鱼骨图法，从人、机、料、法、环、测等方面找原因，通过检查找出问题，然后将总结出的经验制定成标准，形成制度和规范。改进阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA 循环转动向前。在完成一个PDCA 循环后，再针对调强放疗过程中出现的问题进行下一个循环，通过不断改进，进一步降低直肠癌调强放疗摆位误差。本研究实施前、后直肠癌调强放疗摆位误差，在X 方向分别为（-1.389 4±0.426 7）mm、（-0.820 5±0.265 3）mm，Y方向分别为（0.971 2±0.296 1）mm、（0.421 3±0.111 4）mm，Z 方向分别为（0.712 5±0.235 6）mm、（0.469 7±0.141 3）mm，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究达到了预期结果与目的，证明在直肠癌调强放疗中应用PDCA 循环进行质量保证与控制能降低摆位误差。

以医师、护士和医技组成的放疗摆位持续改进小组认为，PDCA 循环让思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。其特点是：套小环、小环保大环、推动大循环；不断前进、不断提高；门路式上升。但PDCA中不含有人的创造性的内容，只是让人如何完善现有工作，这导致惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程进行工作，因为没有什么压力让他来实现创造性。所以，寻求最大程度降低直肠癌调强放疗摆位误差是医师、护士和医技等放射肿瘤学工作者努力的方向。