全病程追踪化管理模式在骨质疏松性椎体压缩骨折患者中的应用

王春菊，张丽丽，王千一

(东营市人民医院 山东东营257091)

随着我国人口老龄化进程加速，骨质疏松症已经成为我国常见疾病，被公认为严重的公共健康问题。骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，临床表现为骨痛及脊柱变形，椎体压缩性骨折是骨质疏松症最严重的后果，日常活动或轻微外伤即可发生，特点是发病率高、致残率高、致死率高、诊断治疗率低、治疗依从性和规范性低，严重影响患者心理状态及生活质量。目前，治疗椎体压缩性骨折的方法以椎体成形术和辅助抗骨质疏松药物治疗为主，而短期在院教育和抗骨松药物治疗很难达到提高患者自我护理能力和用药依从性的目的，甚至可能发生再次骨折，导致患者生活质量严重下降，家庭承受较大负担。如何满足患者对治疗康复、心理支持的长期和多方位需求，进行个性化、无缝隙的全病程追踪化管理，提高患者自我护理能力和用药依从性，降低再次骨折发生率，是临床研究的热点问题。本次研究将全病程追踪化管理模式(WCFM)应用于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月1日～2020年5月31日收治的100例OVCF手术患者作为研究对象。纳入标准：①符合2015年《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》中的OVCF诊断[1]；②根据需要行X线摄片、CT或MRI检查；③均行椎体成形术或后凸成形术治疗；④基本资料完整，依从性良好；⑤自愿参与本次研究，填写知情同意书，经医院医学伦理委员会批准。⑥能利用微信平台交流。排除标准[2]：①患有严重感染、严重心血管系统、 内分泌系统、恶性肿瘤及血液系统疾病；②认知功能、智力或听力障碍，不能独立完成问卷填写；③由于暴力、车祸导致的严重骨折或病理性骨折；④接受过重大手术治疗；⑤中途放弃。按照入院时序号随机分为对照组和观察组各50例。对照组男15例、女35例，年龄(68.4±9.5)岁；观察组男13例、女37例，年龄(67.2±9.7)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。包括入院指导、自理能力评估、血栓跌倒等风险评估；饮食、药物指导及疾病健康知识教育；完善辅助检查，常规围术期护理、出院指导；出院1个月后门诊复诊。分别于入院后、出院时、出院后1、3、6个月完成问卷，了解患者生活状况、服药依从性、疼痛及有无再骨折发生。

1.2.2 观察组 在对照组基础上采用WCFM模式，干预至出院后6个月，主要内容如下。

1.2.2.1 成立团队 科室成立WCFM小组，由专职联络员、责任护士、主管医生、研究者、患者家属、医疗组长共同组成管理团队，医疗组长为WCFM小组组长，工作以联络员为中心。联络员入选标准：本科工作3年以上，N2层级以上，本科及以上学历；骨质疏松症等专业知识丰富，良好的沟通能力，责任心强、热心本项工作，熟练各种评分量表的使用，取得个案管理师、骨科专科护士、健康管理师、营养师、心理咨询师资质的护师优先，竞争择优评选出2名[3]。

1.2.2.2 职责分工 小组人员分工负责，制定工作方案和计划，完善工作职责，细化工作流程，统一筛查工具和各种评分量表，同质化学习培训；每月召开专题会议1次，征集意见，完善工作，加强团队工作的协调性。

1.2.2.3 计划落实 ①患者入院6 h内由联络员和主管医生共同进行病例搜集，联络员评估患者跌倒风险、心理状态、营养状况、疼痛评分，了解患者生活方式，了解患者骨密度和骨代谢检查结果；发放国际骨质疏松风险一分钟调查问卷和亚洲人骨质疏松自我筛查工具表，向患者及家属进行一对一疾病知识讲解和答疑，时间为40 min左右；联络员及时与医生沟通，确定治疗方案和康复计划，包括用药、手术、运动、饮食等。利用科室健康教育广播系统、护理康复助手强化疾病知识学习，帮助患者了解疾病发生的原因、诱发因素和危害，使患者认识到疾病的严重性。②完善术前准备，缓解患者疼痛，进行心理疏导，增强术中配合。③术后加强体位护理，轴位翻身，术后首次下床前，由责任护士为患者佩戴弹力腰围或支具，指导患者按照“侧身侧起”或“俯卧位”姿势下床，遵循“四个一”方式是防跌倒“十知道”专项教育重点关注内容，禁止患者私自跨越床档或夜间自行下床，必要时使用离床报警器，或将床移至靠近墙侧，患者家属休息于床另一侧，保证患者下床期间家属始终在旁照护。④出院前进行科室微信公众号推送，发放骨质疏松症健康管理手册，详细记录患者病情及复诊时间，讲解骨质疏松症的预防与治疗综合措施，对实施计划有详细的具体要求，重点倡导健康生活方式，如加强规律运动，减少骨量丢失和肌肉萎缩，同时增强机体的反应，改善平衡功能，降低跌倒风险；均衡多样化营养饮食，摄入足量的富含钙质、维生素及蛋白质食物，禁烟酒、过量咖啡和高磷饮料；增加日光照射，每天至少20 min；遵医嘱长期综合用药，定期复查。⑤讲解随访内容、各种答卷方法等，鼓励患者家属参与，提高患者延续治疗和自我管理的依从性。⑥出院前联络员询问患者在微信群中与病友交流的感受，了解患者对用药、运动和营养等具体要求知晓情况，鼓励家属参与和监督，以正向激励为主。⑦出院后6个月内，联络员在出院第1个月，每周与患者交流1次，强化患者遵医行为。以后每月至少交流1次；倾听患者感受，了解患者自我管理及康复计划的落实情况，给予个性化指导。对完成不理想或不积极的患者，询问遇到的困难和原因，提出合理化建议。患者分别于出院后1、3、6个月来院复查，联络员主动负责复诊与检查预约，了解检查结果，评估综合治疗效果，将检查结果记录于健康管理手册中。患者根据联络员要求按时完成5次问卷调查，联络员及时进行指导。

1.3 观察指标 分别在入院时、出院时运用自我护理能力测定量表(ESCA)、中文版Morisky服药依从性问卷、疼痛NRS评分量表评价两组自我护理能力、服药依从性、疼痛情况。统计两组再次骨折发生情况。

2 结果

2.1 两组自我护理能力评分比较 见表1。

表1 两组自我护理能力评分比较(分，

2.2 两组不同时间服药依从性评分比较 见表2。

表2 两组不同时间服药依从性评分比较(分，

2.3 两组不同时间疼痛评分比较 见表3。

表3 两组不同时间疼痛评分比较(分，

2.4 两组再次骨折发生率比较 观察组出院6个月发生再次骨折2例(4%)；对照组出院3个月发生再次骨折1例(2%)，出院6个月发生再次骨折3例(6%)。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3.1 改善患者自我护理能力 自我护理能力是个体为了满足自身照顾的需求，为维护和促进身心健康和发展所获得的一种复杂能力。本次研究中，患者主动在饮食调配、生活起居、适度运动方面改善自己相关行为，自我概念、自我责任感、自我护理技能、健康知识水平均有很大提高。该模式下的跌倒防范专项指导，使患者充分认识到防跌倒是防止再次骨折的重要措施，患者正确认识自身存在的问题，如主动接受年老存在的视觉异常、感觉迟钝，运动缺乏、平衡功能降低等客观存在。在环境方面，能识别高风险因素，如光线阴暗、地面湿滑、地毯松动、地面障碍物等。在家属协助参与下，患者主动识别环境中可控的危险因素，并感受家属的关爱和支持，增加幸福感、自信心。

3.2 改善患者服药依从性 OVCF患者术后抗骨松治疗是非常重要的长期项目，术后系统化抗骨松治疗能有效提高骨密度、增强骨质量、有效降低骨折再发生率。据文献报道，术后抗骨松治疗比未实施抗骨松治疗骨折的再发生率降低40%[4]。本次研究发现，两组在院期间服药依从性均较高，这与在院期间医生规范下达医嘱、护士发药看服到口等措施有关。随着出院时间延长，对照组服药依从性逐渐降低，这与患者在院治疗后疼痛得到缓解，出院后没有得到连续专业指导，用药效果不明显有关。

3.3 有效缓解疼痛 观察组通过联络员及时督导，微信群内相互交流，提高了患者主动参与意识。当出现疼痛不适时，联络员能及时询问，并与医生沟通，患者及时得到专业帮助，自我管理疼痛能力提高，疼痛缓解显著。本次研究中，女性患者骨折发生比例较高，可能与绝经后骨量急速流失有关，应加强女性围绝经期抗骨松治疗。在实施过程中，联络员注意把握好评估及健康教育时机，应在患者疼痛、焦虑得到有效控制的情况下执行[5]。积极与患者和家属沟通，主动告知治疗方案和康复计划，打消患者顾虑。访谈教育时间40 min左右，应根据患者状态及在病房时进行，避免引起患者疲劳和贻误辅助检查。

综上所述，应用WCFM模式实现了无缝化、个性化、全员参与管理，促使患者主观能动性发挥，解决住院时间短、教育效果不佳的问题，提升了延续性护理服务效果。本次研究结果表明，WCFM模式有效提高了OVCF患者自我护理能力、用药依从性，减轻疼痛。但本次研究时间偏短，样本局限，在降低骨折再发生率方面效果不明显，今后可继续加强该方面的研究工作。