血必净注射液对脓毒症合并急性肾损伤T淋巴细胞亚群的影响

黄 赟，刘亚军，王智兰，全 超，张勤芹，张 浩，缪翠维

(南通市中医院ICU，南通 226001)

脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，是危重病患者的常见病因或并发症，也是急性肾损伤(AKI)和多脏器功能障碍综合征(MODS)的常见病因[1]。目前，临床治疗脓毒症合并AKI最常采用的方法之一就是连续肾脏替代治疗(CRRT)，该方法能有效去除炎症因子，稳定内环境[2]。血必净注射液是临床治疗温热类疾病的常用中成药，其对全身炎症反应类疾病和多器官功能失调综合征均有较好的治疗效果，并且联合其他疗法治疗脓毒症对患者预后的改善作用也基本得到证实[3]。南通市中医院在脓毒症合并AKI患者的临床治疗中，应用血必净注射液联合CRRT疗法取得了满意的效果。

1 研究对象与方法

1.1研究对象 将本院收治的52例脓毒症合并AKI患者作为研究对象。纳入标准：均符合脓毒症诊断标准[4]；依据脓毒症治疗指南采取常规治疗措施；4 h内测得的血肌酐(SCr)水平≥2.5倍正常值，诊断为AKI。排除标准：伴有血液系统疾病者，凝血功能异常者，消化道出血者，脑外伤者，原发性肾功能障碍者；伴有其他肾脏疾病者(如肾小球肾炎、间质性肾炎等)；对本研究相关药物过敏者；治疗前14 d内应用过肾毒性药物或免疫制剂者；处于妊娠期或哺乳期者。对所有患者编号后，按照随机分组原则分为联合组与对照组，各26例。本研究获得了医院伦理委员会批准，患者自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方案 根据脓毒症治疗指南，所有患者均接受脓毒症常规治疗，包括积极治疗基础疾病，消除基础病因，降低血糖，控制血压，积极抗感染，营养支持，控制应激性反应等，注意尽量避免使用肾毒性药物。

对照组：在常规治疗的基础上进行CRRT治疗，仪器选用德国Fresenius Muti-Filtrate型连续性床旁血滤机、Ultraflux AV600S型滤器及配套专用管路。对患者股静脉进行穿刺后，向头侧置管，连接管路后建立血管通路。参数设置：滤过模式为连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，置换液流量为20～50 mL·kg-1·h-1，血流量为200～250 mL·min-1。治疗过程中使用低分子肝素进行抗凝，一旦发现患者有出血倾向，要立即减少肝素用量或停用肝素，每12 h更换1次滤器，每日治疗时间不短于12 h。

联合组：在对照组治疗的基础上加用血必净注射液(天津红日药业股份有限公司)，血必净注射液100 mL与生理盐水100 mL混合均匀后静脉滴注给药，每日2次，持续用药7 d。

1.2.2检测方法 治疗前后分别采集患者的空腹静脉血，离心后保留血清待检。采用酶联免疫吸附法(Elisa)测定血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平，试剂盒由上海通蔚科技有限公司提供。使用流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+，计算CD4+/CD8+。使用NANO-200超微量蛋白核酸分析仪测定血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)与金属蛋白酶组织抑制剂-1(TIMP-1)水平，检测方法为散射比浊法，检测试剂盒由上海通蔚科技有限公司提供。上述检测均严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3观察指标 (1)比较2组患者治疗前后的炎症因子(IL-6、TNF-α和hs-CRP)、细胞免疫功能(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)及血管因子(NGAL和TIMP-1)水平变化；(2)治疗前后，运用急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评估患者的预后情况，量表包括慢性健康状况和急性生理指标两部分，总评分为0～71分，评分越低说明预后情况越好；(3)记录2组患者的尿量恢复时间及ICU住院时间。

2 结果

2.1基线资料 2组患者的性别、年龄、病程、ICU住院时间、尿量、血SCr水平比较，差异均无统计统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2炎症因子水平变化 2组治疗前的血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，治疗后2组各项血清炎症因子水平均明显降低，治疗后血清炎症因子水平组间比较显示，联合组的IL-6、TNF-α和hs-CRP水平更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后的血清炎症因子水平比较

2.3细胞免疫功能变化 2组治疗前的CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，治疗后2组CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均明显升高，且联合组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后的细胞免疫功能变化

2.4血管因子水平变化 与治疗前相比，治疗后2组的血管因子水平均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后组间比较显示，联合组的TIMP-1和NGAL水平明显低于对照组，差异有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后的血管因子水平变化

2.5APACHE Ⅱ评分比较 治疗前2组APACHE Ⅱ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组APACHE Ⅱ评分均较治疗前明显降低，且联合组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后的APACHE Ⅱ评分比较

2.6尿量恢复时间和ICU住院时间比较 联合组的尿量恢复时间、ICU住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后的尿量恢复时间和ICU住院时间比较

3 讨论

AKI是常发生的一种临床综合征，多数AKI的发生都与脓毒症、脓毒症休克有关[5]。肾脏缺血、低肾脏灌注压是脓毒症患者并发AKI的主要原因，AKI会造成肾功能和肾小球滤过率下降，使得机体代谢产生的含氮废物无法及时排出，损害机体平衡系统，再加上脓毒症本身会产生大量的炎性物质、毒素等，会严重破坏机体内环境，从而增高患者的死亡风险[6]。

对于脓毒症合并AKI患者的治疗，关键在于及时清除体内的炎性介质、细胞因子、内毒素等物质，以尽快恢复机体内环境的稳定，从而挽救患者的生命。CRRT是临床治疗脓毒症的常用手段，主要通过弥散、对流、吸附等方式来清除血液中的炎性及促炎介质，净化血液，从而纠正免疫平衡，维持免疫平衡稳定，缓解病情，改善患者预后[7]。此外，CRRT治疗具有持续时间长、单位时间用药剂量少、代谢控制及补液方便等特点。但实践发现，单独应用CRRT治疗脓毒症合并AKI并不能获得满意的疗效，特别是对病情进展的控制，效果往往并不理想。血必净注射液是治疗温热类疾病的中成药，主要由当归、红花、赤芍、川芎、丹参等制成，主要发挥溃散毒邪、化瘀活血、舒筋通络之功，善治瘀毒互结之症及感染所致的炎症反应综合征[8]。现代药理学研究显示[9]，血必净注射液所含的红花黄色素A、赤芍苷能够有效改善机体微循环，减轻炎症反应对机体的损伤，降低毛细血管通透性，加快炎症吸收，促进机体康复。另有研究指出[10]，血必净注射液能有效改善机体凝血机制，促使血小板聚集，抑制血浆血栓素B2，增加纤维蛋白原含量，缩短凝血酶时间。现代研究还发现，血必净注射液还能调节机体免疫功能，减轻肝脏毒性损伤。国内有学者[11]将CRRT与血必净注射液联合用于治疗脓毒症，发现相比对照组，联合组患者体内的炎症因子清除效果和免疫功能改善效果更好，临床疗效更显著。本研究结果也显示，相比对照组，联合组治疗后的IL-6、TNF-α、hs-CRP更低，CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平更高。这一结果与文献报道结论相符，说明血必净注射液的应用能促进炎症因子清除，减轻炎症反应，增强机体的细胞免疫功能。研究结果显示，联合组治疗1周后的APACHE Ⅱ评分明显低于对照组，并且联合组的尿量恢复时间、ICU住院时间明显更短。这也证实了CRRT联合血必净注射液，能够改善脓毒症合并AKI患者的生理状况，有助于改善患者预后。

血清NGAL为应激蛋白，其分泌是机体自身防御机制的一种表现。研究发现，血清NGAL能够对机体的氧化应激反应加以抑制，减少应激相关蛋白表达，清除自由基，从而减轻氧化应激反应对机体的损伤[12-13]。TIMP-1是相对分子质量为29×103[(25～36)×103]的蛋白质，含184个氨基酸，为可溶性蛋白，可从血、尿及组织提取液中检测出。有研究表明，多种肾脏疾病患者血清TIMP-1和NGAL水平升高，但尚未见关于脓毒症合并AKI病人使用血必净注射液治疗后血清TIMP-1和NGAL水平变化的相关研究[14]。本研究发现，与对照组相比，联合组患者TIMP-1和NGAL水平明显降低，血必净注射液可能通过降低血清NGAL和TIMP-1水平，从而降低肾小球滤过功能受损，减轻滤过负荷，进而减轻肾组织损伤、肾小球损害，延缓肾衰竭病程。

综上所述，血必净注射液联合CRRT治疗脓毒症合并AKI可有效降低NGAL和TIMP-1水平，改善T淋巴细胞亚群，减轻炎症反应，从而提高临床疗效，改善患者预后。但由于本研究纳入的样本量较小，研究结论有可能存在一定偏倚，在今后的研究中还应扩大样本量并采取多中心研究方式，进一步对本研究结论的科学性、有效性予以验证。