音乐干预对老年痴呆症患者影响的Meta分析

王 妮 龚 勋 刘静兰 雷云宏 向 苑 谭柏栋 唐光明 刘 琼 陈敏敏 陈 兴

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 急危重症医学科， 湖北 宜昌 443003)

随着社会的发展，世界人口平均寿命逐年增加，痴呆症成了21世纪社会及家庭照护面临的巨大挑战。截止2015年，全球约有4 700万痴呆症患者[1]。预计2030年老年痴呆症患者将增至6 600万人， 2050年将增至1.31亿[2]。有研究数据显示，我国65岁以上人群老年痴呆患病率为5%～8%，80岁以上患病率20%以上[3]。随着疾病的进展，痴呆症患者会出现身体机能退化、康复失败、日常生活自理能力下降、照护配合能力下降、激越、脱离社会，增加护理难度，同时，痴呆症患者的抑郁、脱离社会、淡漠，增加了照顾者负担，可能导致家属选择机构照护模式，从而增加社会保健资源的占用及资金消耗[4]。有研究表明，痴呆患者喜欢音乐，即使他们不再进行口头交流，但仍保持对音乐的反应能力，发现基于音乐活动的干预，对行为、情感和认知有积极影响[5]。相反，也有研究质疑音乐干预对痴呆症患者的特殊作用[6]。本研究通过系统评价和Meta分析的方法，分析音乐干预对老年痴呆症患者认知功能及生活自理能力的影响，为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trials，RCTs)。

1.1.2 研究对象

纳入标准：①平均年龄>65岁；②符合各项标准评估的老年痴呆或阿尔茨海默患者；③研究设计：RCTs，无论是否采用盲法或分配隐藏。排除标准：①干预措施不符，如干预组和对照组都采取了音乐干预或干预组采取朗读等措施；②研究对象不符，如轻度认知障碍达不到痴呆诊断标准患者；③结局指标不符；④重复发表文献；⑤综述及个案报告；⑥无法获取全文。

1.1.3 干预措施

对照组：采用常规治疗方法，包括了解患者病史、生活照顾、安全护理、常规药物治疗，及改善患者认知功能或抗精神病的药物，如多奈哌齐、奥氮平等。试验组：在对照组基础上采取音乐干预措施，包括通过了解年龄、受教育程度、个人喜好选择相关歌曲，采取聆听、跟唱等形式进行音乐干预。

1.1.4 结局指标

结局指标：12/16周末简易智力状况检查法(mini-mental state examination，MMSE)评分、24周末MMSE评分、康奈尔痴呆抑郁量表(Cornell scale for depression in dementia，CSDD)评分、日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)评分。

MMSE量表包括以下7个方面：时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间。共30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分[7]。认知功能障碍划分标准：文盲组(未受教育)≤17分，小学组(受教育年限≤6年)≤20分，中学程度(包括中专)≤22分，大学程度(包括大专)≤23分。评分越低，其认知功能越差[8]。

CSDD量表包括5个维度，分别为：与情绪有关的表现、行为障碍、躯体表现、周期性功能、观念障碍，共19项题目，通过对患者本人及照顾者访问评定患者近1周以来的表现。根据症状评估严重程度，每个题目分三个等级计分(0=无，1=轻微或间歇，2=严重)，推荐8分以上为抑郁症状阳性[9]。当患者与照顾者的回答差异明显时，通常以照顾者为准，检测时间通常不超过30 min，其中照顾者20 min，患者10 min[10]。

ADL量表对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯能力分为四个等级评定(自理、稍依赖、较大依赖、完全依赖)并计分[11]，总分100分。根据得分将患者分为自理到重度依赖照护四个阶段：60～100分为轻度依赖，40～59分为中度依赖，20～39分为重度依赖，<20分为完全依赖[8]。

1.2 检索策略

中文检索式：(以中国知网为例)

#1：音乐干预 OR音乐疗法 OR音乐电疗 OR音乐治疗

#2：老年痴呆 OR老年痴呆症 OR老年精神病 OR老年精神病学 OR老年性痴呆 OR 阿尔茨海默

#3：随机对照试验 OR randomized clinical trials OR randomized controlled clinical trial OR randomized controlled trial OR randomized controlled trials OR randomized experiment OR rct OR 随机对照实验 OR 随机对照研究

#4：#1 AND #2 AND #3

英文检索式：(以PubMed为例)

#1：music therapy(MeSH)

#2：therapy, music

#3：Alzheimer disease(MeSH)

#4：acute confusional senile dementia OR dementia, Alzheimer type OR dementia, senile OR presenile Alzheimer dementia OR senile dementia, Alzheimer type OR Alzheimer disease, early onset OR Alzheimer disease, late onset OR Alzheimer type OR senile dementia OR Alzheimer's disease OR Alzheimer's disease, focal onset OR dementia, presenile OR dementia, primary senile degenerative OR early onset Alzheimer disease OR focal onset Alzheimer's disease OR late onset Alzheimer disease OR primary senile degenerative dementia OR senile dementia, acute confusional OR Alzheimer dementia, presenile OR Alzheimer type dementia OR dementia, presenile Alzheimer OR dementias, presenile OR dementias, senile OR disease, Alzheimer OR disease, Alzheimer's OR presenile dementia OR presenile dementias OR senile dementia OR senile dementias

#5：#1 OR #2

#6：#3 OR #4

#7：#5 AND #6

检索中国知网、维普、万方、Cochrane Library、PubMed数据库。运用NoteExpress软件进行文献管理、查重。检索时间为建库至2020年6月。

1.3 文献筛选和资料提取

两名研究者根据检索策略独立进行文献检索和筛选，并分别对纳入文献的相关信息进行提取，包括作者、研究时间、研究地区、研究机构、研究设计、原始研究基线资料、具体干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

两名研究员采用Cochrane质量评价标准进行独立评价、交叉核对，对于不一致的结果由第三方介入，讨论后仲裁。评价内容包括：①是否充分随机分组；②分配方案是否隐藏；③是否试验人员、受试者施盲；④是否对结局评估员施盲；⑤对退出或失访是否报道；⑥是否存在意向性治疗分析；⑦其他偏倚可能。纳入文献≥4个条目评价为低风险，文献质量等级为A级，发生偏倚可能性较小；有2或3个条目评价为中风险，文献质量等级为B级，有中度发生偏倚可能性；有≤1个条目评价为低风险，文献质量等级为C级，有发生偏倚高度可能性[12]。

1.5 统计学方法

采用R 4.0.0软件加载“meta”程序包进行统计分析。本研究结局指标均为连续性变量，采用均数差(mean difference，MD)为效应指标。运用I2检验定量分析纳入研究间异质性。若P>0.1，I2<50%，认为研究间异质性可以接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2>50%，各研究间存在明显异质性，选用随机效应模型进行Meta分析[13]。采用敏感性分析森林图，进行异质性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检策略及纳入排除标准共获得相关文献1 449篇，经逐层筛选，最终纳入15篇[14-28]文献，均为RCTs研究。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

本研究纳入的15项RCTs研究，1项[14]来自比利时，1项[15]来自韩国，1项[16]来自中国台湾，12项[17-28]来自中国，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价

2名研究者独立运用Cochrane质量评价标准对纳入的15项RCTs进行方法学质量评价，结果显示，纳入研究质量等级为A级的1篇[14]，B级14篇[15-28](见表2)。

表2 纳入RCTs研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 音乐干预对12/16周末MMSE评分的影响

10项研究评价了音乐干预对12/16周末MMSE评分的影响，共收集患者538例，其中试验组266例，对照组272例。I2=88%，各研究间存在明显异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组患者12/16周末MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=2.60，95%CI (1.20，4.00)，P=0.000 3]，见图2。

图2 两组患者12/16周末MMSE评分的Meta分析

2.4.2 音乐干预对24周末MMSE评分的影响

6项研究评价了音乐干预对24周末MMSE评分的影响，共收集患者318例，其中试验组158例，对照组160例。I2=0%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组患者24周末MMSE评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=1.34，95%CI (0.59，2,09)，P=0.000 5]，见图3。

图3 两组患者24周末MMSE评分的Meta分析

2.4.3 音乐干预对CSDD评分的影响

3项研究评价了音乐干预对CSDD评分的影响，共收集患者215例，其中试验组108例，对照组107例。I2=19%，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组患者CSDD评分低于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.73，95%CI (-2.98，-2.47)，P<0.000 1]，见图4。

图4 两组患者CSDD评分的Meta分析

2.4.4 音乐干预对ADL评分的影响

3项研究评价了音乐干预对ADL评分的影响，共收集患者231例，其中试验组115例，对照组116例。I2=77%，各研究间存在明显异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：试验组患者ADL评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=6.02, 95%CI (1.91, 10.13),P=0.004 1]，见图5。

图5 两组患者ADL评分的Meta分析

2.5 敏感性分析

对12/16周末MMSE评分做敏感性分析未发现对合并效应量影响较大的单项研究，说明结果较为稳健，见图6A；对ADL评分做敏感性分析发现屈晓娜等[24]研究对合并效应量存在影响，见图6B，剔除该项研究后I2值由77%变为0%，结果为[MD=3.80, 95%CI (1.02, 6.57),P=0.007 3]，试验组患者ADL评分仍高于对照组，差异有统计学意义，结论无改变。

注：A：12/16周末MMSE评分敏感性分析森林图；B：ADL评分敏感性分析森林图图6 敏感性分析森林图

3 讨论

痴呆(dementia)是获得性、进行性认知功能障碍，伴明显的社会生活功能受损和不同程度的精神行为症状(behavioral and psychological symptoms of dementia, BPSD)的一组综合征[29]。痴呆为老年人第四位致死病因，仅次于肿瘤、心脏病及脑血管疾病，它包括阿尔茨海默病(Alzheimer disease’s，AD)、血管性痴呆及两者并存的混合性痴呆，其占比分别为80%、10%～15%、5%～10%[30]。目前采取药物和非药物干预减轻痴呆症状。乙酰胆碱酯酶抑制剂等药物干预措施主要治疗认知症状，在减轻痴呆的行为和心理症状方面效果有限。音乐干预作为药物干预的补充治疗措施，通过调节言语、学习、注意力和记忆的神经机制来改善大脑认知领域功能。音乐可以激活皮层下回路和情感反馈中心，从而产生满足和愉悦感。有研究表明，长期的音乐训练和相关技能的学习可以增强大脑可塑性[5]。非药物干预可以减少痴呆患者疼痛和激越，提高其日常生活的活动能力[31]。

痴呆患者认知功能呈进行性减退[29]。MMSE量表是国内评估痴呆患者认知功能状态最常用的量表[7]。本次Meta分析结果显示，音乐干预可以改善患者认知功能状态，12/16周末及24周末MMSE评分，MD分别为2.60和1.34。这与Wang等[32]、梁景宏等[30]和李希彤等[33]Meta分析结果一致。然而MMSE量表虽然作为迄今为止最为公认的痴呆筛查工具，存在其评分权倾向于时间、地点、计算能力、定向力等轻度认知功能，测评题目过于简单，MMSE评分是非线性的，往往对非痴呆认知障碍患者存在“天花板效应”[34]。

抑郁是痴呆症患者最常见的精神行为症状之一，在血管性痴呆和阿尔茨海默症中发病率约30%，在亨廷顿病性痴呆和帕金森病的发病率高达 40%以上[35,36]。本研究结果显示，音乐干预可以缓解痴呆症患者精神抑郁，MD=-2.73。CSDD量表于1988年由Alexopoulos等开发，广泛应用于痴呆症患者抑郁状态评估[9]。痴呆症患者抑郁症状易与其他精神行为症状重叠，难以及时发现、治疗。抑郁症状表现为情绪低落、焦虑、易怒、食欲不振、睡眠生物规律紊乱、内疚、绝望、自伤，甚至自杀。抑郁可加速痴呆症患者疾病进展、认知功能和日常生活自理能力退化，增加病死率[10]。抗抑郁药物干预疗效不确定，不良反应较多，而非药物干预因具有疗效显著且不良反应较小等特点而得到更多人认可[37]。因此，早期识别患者抑郁，提供有效的非药物干预措施，科学评价疗效，可相对减少药物干预所致不良反应，对提高痴呆症患者生理、心理、社会功能，改善生活质量有积极意义。

老年痴呆患者典型特征之一是日常生活自理能力持续下降[38]。本次Meta分析结果显示，音乐干预可以改善老年痴呆患者日常生活自理能力，MD=6.02。孟琛等[39]研究表明，日常生活自理能力是老年人认知功能障碍的影响因素之一。日常生活自理能力障碍使患者日常活动受到不同程度限制，患者主动思维及活动的减少加速了脑功能障碍，从而加速老年痴呆患者的认知功能障碍[8]。正确评估老年痴呆患者日常生活自理能力，能够为长期护理机构照护资源提供分配依据，帮助照护者了解患者需要帮助的程度，从而使照护资源得到合理应用，对患者、照护者及社会均有积极作用。

本次Meta分析结果显示，12/16周末MMSE评分结果存在较大异质性，分析其来源可能为各原始研究音乐干预周期、每次干预时间、干预频次存在较大差异。屈晓娜等[24]纳入的AD患者，病程为4月～7年，研究对象存在较大的病程跨度，可能影响ADL评分的Meta分析结果。12/16周末MMSE评分敏感性分析结果显示，各个研究在敏感性分析前后对结果均无太大影响，Meta分析结果无本质上的变化，故各个研究间虽然存在异质性，但Meta分析结果较为可信。

本研究的局限性：①本次Meta分析纳入原始研究均未行分配隐藏，质量等级A级研究相对少；②音乐干预在干预周期、干预频次等存在较大差异。

本次Meta分析结果显示，音乐干预可以改善老年痴呆患者的认知功能障碍、抑郁状态、自理生活能力，对患者、照护者、社会具有积极意义。后期需开展大样本、多中心研究，在常规药物治疗的基础上，寻求最佳音乐干预方案，以期提高老年痴呆症患者的生活质量。