老年患者医院感染经济负担分析

高艳，周泓羽，赵庆华，肖明朝

老年患者常伴基础疾病多、机体免疫力低下等特征，成为医院感染的高危人群[1]。医院感染不仅延长患者住院时间，增加患者住院费用，同时也可降低病床周转率导致医院经济收益受损[2]。然而目前大部分有关老年患者医院感染经济负担的研究集中于患者的直接经济负担，对患者间接经济负担及医院经济负担的研究较少[3]。此外，研究多采用传统匹配方法将医院感染组与非医院感染组进行匹配，能匹配变量较少，易产生偏倚。本研究采用倾向指数匹配法(Propensity Scoring Matching，PSM)[4]将患者进行匹配，分析医院感染导致患者增加的医疗费用、间接经济负担，并在此基础上采用边际分析法[5]评估医院感染导致的医院经济负担，为医院管理者制定感染防控策略提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择重庆医科大学附属第一医院老年病科2017年1月1日至2019年12月31日期间出院、年龄≥60岁、临床资料完整的4 548例住院患者为研究对象，其中医院感染患者372例，非医院感染患者4 176例。医院感染诊断以2001年原卫生部《医院感染诊断标准(试行)》为依据[6]。

1.2数据收集 通过病案管理系统、医院杏林系统和医院信息系统，收集患者的基本人口学信息、诊疗信息、ICD-10诊断编码、感染信息、住院天数及住院费用等。根据重庆市统计局网站上的CPI指数[7]将各项住院费用调整至2019年费用价格。为便于匹配，将出院诊断ICD-10字母按照英文字母排序转化为1，2，3，4……，以此类推[8]。

1.3PSM PSM通过将病例组与对照组中倾向指数相同或相近的研究对象进行匹配，使病例组与对照组各个协变量之间总体上达到均衡，研究数据接近“随机化分配”[4]。本研究采用SPSS软件自带的PSM匹配法，参考以往相关研究[8-10]，以是否发生医院感染为因变量，以患者年龄、性别、是否转科、付费方式、是否发生院外感染、是否使用呼吸机、是否留置导尿、是否中心静脉置管、是否入住ICU、是否手术、主要诊断(出院第一诊断)、与患者住院费用明显增加有关的并存疾病[11](心力衰竭、痴呆、偏瘫、慢性阻塞性肺疾病、高血压、中重度肝病、中重度肾病、糖尿病、恶性肿瘤等)、Charlson合并症评分[12-13]等为协变量，0.02为卡钳值，进行1∶1病例对照匹配；匹配后将医院感染组与非医院感染组患者的住院天数、住院费用进行对比，分析因医院感染导致患者延长的住院时间及增加的住院费用，并在此基础上，对间接经济负担及医院经济负担进行分析。参考相关文献[10]，延长住院时间=病例组住院日中位数-对照组住院日中位数；增加住院费用=病例组住院费用中位数-对照组住院费用中位数。为避免患者死亡对后续医疗费用的影响，匹配时将死亡病例排除在两组研究对象之外。

1.4统计学分析 用Excel2016对收集的数据进行转录，建立数据库，利用SPSS25.0进行统计分析，经Shapiro-Wilk检验，患者年龄、主要诊断编码、住院费用、住院天数呈偏态分布，用中位数(四分位数)描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验，分类变量用构成比来描述，组间比较采用χ2检验或者Fisher精确概率法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1基本概况 2017～2019年共发生医院感染372例，总感染率为8.18%，其中2017年医院感染率为8.03%，2018年为8.23%，2019年为8.27%。排除死亡患者后，医院感染患者250例，共成功匹配217对，医院感染组与非医院感染组间各协变量差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.22017～2019年医院感染患者与非医院感染患者住院天数及住院费用比较 见表1。

表1 2017～2019年医院感染组与非医院感染组住院天数和住院费用比较 M(P25，P75)

2.3医院感染增加的医疗费用项目构成分析 见表2。

表2 医院感染增加的医疗费用项目构成分析 元

2.4医院感染导致患者增加医疗费用 见表3。

表3 医院感染导致患者增加医疗费用

2.5医院感染导致间接经济负担 医院感染间接经济负担包含的内容比较复杂，本研究仅对患者及一名陪护家属误工造成的间接经济负担进行分析。一例医院感染患者的间接经济负担=延长的住院天数×2×日平均工资[14]。日平均工资由《重庆统计年鉴》[15]公布的城镇单位就业人员平均工资折算所得，并根据重庆市统计局网站上的CPI指数[7]将费用调整至2019年水平。结果见表4。

表4 医院感染导致间接经济负担

2.6医院感染导致医院经济负担 在参考宋甜田等[5]提出的医院经济负担估算方法基础上，定义住院患者人均医疗收入=住院患者人均医疗费用×边际利润率(即边际利润与总收益的比值，根据目前我国公立医院公益性特点，边际利润率取值为5%)，当患者住院费用和住院天数为非正态数据时，可用中位数来估计其平均水平，住院患者人均医疗费用以上文计算的非医院感染患者住院费用中位数进行估算[2]，则2017年住院患者人均医疗收入约为805.20元，2018年约为517.43元，2019年约为675.13元。根据每年住院患者例数，可计算出当年医院总利润。医院感染率为0时，医院应收治患者例数计算方法如下。以2017年为例，在实际感染率下，根据表1中位住院天数，计算出2017年住院患者总床日数为20 814 d(118*39.00+1351*12.00)。假定感染率为0时，在总床日数(20 814 d)不变的情况下，医院应收治的患者例数=总床日数/每例非医院感染患者的中位住院天数(12.00)=1 735(例)。同法计算出2018、2019年住院患者总床日数分别为19 005 d、19 373 d。假定感染率为0时，2018、2019年医院应收治的患者例数分别为1 728例、1 761例。进而分别计算医院感染率为0时，每年医院总利润。医院感染给医院造成的经济负担见表5。由3年间每年的损失利润比与感染率系数，可推算出医院年均损失利润比与感染率系数，即(2.26+1.46+1.77)/3=1.83。3年间老年患者医院感染导致的医院经济负担总和为：21.42+9.58+15.19=46.19万元。

表5 医院感染导致医院经济负担

3 讨论

3.1医院感染增加医疗费用分析 医院感染是当前较为突出的公共卫生问题，其不仅危害患者的身体健康，也给患者带来沉重的经济负担。刘凤阁等[16]对某三甲医院医院感染的经济负担进行分析，结果显示2011～2015年2 993例医院感染病例导致医疗费用增加6 910.10万元，占住院总费用的48.66%。本研究发现，医院感染患者住院总费用中有一半以上(64.31%)用于治疗医院感染，费用高达888.31万元。与非医院感染患者相比，2017～2019年医院感染患者住院费用分别增加33 313.93元、18 979.69元、20 013.58元，与何艳华[17]的研究结果相近，但低于罗江等[9]、董浩等[18]有关老年患者医院感染直接经济负担分析结果，这可能与研究患者疾病严重程度、地区经济发展水平等不同有关。

3.2医院感染增加医疗费用项目构成分析 国内多项研究显示，医院感染患者医疗费用增加以西药费、诊疗费及化验费为主[9，17]。本研究结果与其相似，在医院感染增加医疗费用中，西药费、抗菌药物费、检验费所占比重最多，分析原因是老年患者基础疾病多，发生医院感染后病情加重、抗生素抗感染治疗、致病菌送检等有关。提示西药费、抗菌药物费、检验费这3个费用项目是控制患者住院费用的重要切入点。输血费、手术费、麻醉费无增加，可能与研究对象为老年患者，多为内科治疗，外科手术较少有关。

3.3医院感染导致间接经济负担分析 除医疗费用负担外，医院感染造成的经济负担还应包括由于感染导致患者患病、伤残，给患者本人、家属和社会带来的间接经济负担，具体包括患者患病、伤残损失的工作时间，家属陪护损失的工作时间等[19]。由于间接经济负担包含的内容比较复杂，本研究仅对患者及陪护家属误工造成的经济负担进行评估。研究结果显示，2017～2019年医院感染分别延长住院天数27.00、16.00、19.50 d，导致患者及家属误工产生的间接经济负担高达268.48万元。由此可见，完善医院感染管理制度，加强医院感染实时监控，并根据药敏实验结果准确、合理使用抗生素，缩短患者住院时间，成为控制间接经济负担的重要途径。

3.4医院感染导致医院经济负担分析 以往关于医院感染经济负担的研究多从患者角度出发，缺乏从医院角度的思考，对医院管理者和临床工作者提供的指导有限。有关研究显示，医院感染除直接增加患者医疗费用外，还会延长患者的住院时间，导致医院病床周转率降低，年度收治患者人数减少，从而降低医院经济收益[2]。本研究结果分析可知，当假设年总床日数不变时，发生医院感染的年住院人数明显少于未发生感染时的住院人数，使医院经济收益受损。2017年老年患者医院感染给医院造成的经济损失约为21.42万元，2018年约为9.58万元，2019年约为15.19万元。然而由于每年的医疗费用水平和总床日数有所不同，本研究不能说明医院经济损失与感染率之间的趋势变化关系，但研究推算出医院年均损失利润比与感染率系数为1.83，医院管理者可根据此系数与年医院感染率来估算感染所导致的医院经济损失[5]。例如，若某年的医院感染率为10%，因医院感染导致的医院经济损失则为该年医院总收益的18.3%(即1.83*10%)。非营利性的公立医院要在日益激烈的市场竞争中谋求生存，对医院运行成本的控制显得十分必要。因此，临床医护人员应加强感控意识，并大力开展新项目，如构建医院感染风险预警护理模式[20]，对医院感染高危患者进行筛查，并提供个性化防护措施，以降低感染率，节约医疗资源。

综上所述，医院感染给患者、家庭及医院造成的经济负担十分沉重。西药费、抗菌药物费、检验费成为控制直接医疗成本的重要突破口。加强医院感染实时监控，主动筛查高危患者，对疑似病例及时预警，根据药敏实验结果准确、合理使用抗生素，缩短患者住院时间，成为降低经济负担的重要策略。同时，医护人员可根据本研究估算的医院感染增加费用比例、医院损失利润比与感染率系数指标，评估医院感染防控效果，从而对感染控制策略做出调整，以降低医院感染率，节约医疗资源。然而，本研究存在一定的局限性：第一，评估医院经济负担的边际利润率5%是通过查阅文献获得，以后相关研究需进一步验证其是否符合医院的实际利润率。第二，完整的医院感染经济负担包含直接经济负担(直接医疗费用+直接非医疗费用)、间接经济负担和无形经济负担，由于调研时间有限等因素，本研究仅评估了直接经济负担中的住院医疗费用及间接经济负担。因此，在以后的类似研究中，应该对医院感染的经济负担进行全面分析，完善医院感染经济负担的卫生经济学评价。