火龙罐疗法改善脑卒中后肩手综合征患者症状

曾秋霞，钟华，冉白灵，韩琳，张福琴，朱利莉

肩手综合征(Shoulder-Hands Syndrome, SHS)是脑卒中严重并发症之一，在我国发生率为16.9%～34.1%，常发生于卒中后1～3个月[1]。SHS发病机制尚未明确，可能与患肢交感神经系统敏化与炎症有关，早期以患肢疼痛、活动障碍、患手肿胀为主要临床表现，晚期则出现关节挛缩畸形，严重阻碍康复进程[2]。中医学将SHS归属于“偏枯”“痹证”“筋痹”等范畴。病性多属本虚标实，肝肾亏虚气血不足为本，气滞血瘀水湿内停为标。文献显示，SHS以气虚血瘀证较为常见，故采取“补益气血，逐瘀通络”[3]的施治原则是达到标本兼治的关键。目前SHS的中医外治疗法以针灸、艾灸和刮痧为主，存在治疗方式单一，无最佳实施证据，疗效不稳定等不足[3-4]。火龙罐疗法是近年发展起来的集艾灸、刮痧、点穴等为一体的中医综合疗法，走罐时通过推、熨、震、碾等手法刺激皮肤，结合艾灸的温热和光热辐射作用，共奏益气活血、化瘀通络、利水之功效[5]。火龙罐疗法现已初步应用于气滞血瘀证型颈腰椎间盘突出，其改善疼痛、肢体麻木等症状效果显著[6]，提示辨证运用火龙罐疗法于气虚血瘀证疾病具有一定优势。本研究以“经络腧穴”理论为基础，针对气虚血瘀证型SHS患者制订规范的火龙罐操作手法和流程，并探讨该方法对SHS患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2020年11月入住重庆市中医院针灸科的脑卒中后SHS气虚血瘀证患者94例为研究对象。纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，并经CT或MRI证实[7-8]；②符合SHS诊断标准[9]；③符合脑卒中后SHS气虚血瘀证诊断(患肢疼痛，局部组织肿胀，手指屈伸不利，伴肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，舌苔薄白，脉细涩或细弱)[10-11]。④首次发生脑卒中，病程1～3个月；⑤年龄≥18岁；⑥神志清楚，生命体征平稳，能配合治疗；⑦知情且自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：①患有精神或心理疾病；②失语、耳聋或理解能力下降，无法配合研究；③糖尿病、营养不良所致的周围神经病变；④肩周炎、上肢骨折、腕管综合征；⑤癌症晚期；⑥SHS其他中医证型，如痰热瘀滞证和痰湿痹阻证[10]；⑦患侧肢体伴有严重皮肤病，如湿疹、荨麻疹等，或皮肤破损使肢体不宜走罐；⑧对艾灸过敏。剔除标准：①更换其他治疗方案；②依从性差,完成治疗量≤2次；③失访。采用随机数字法分为对照组和干预组各47例。完成全程研究时两组各有2例脱落，均为出院后失访。两组一般资料比较，见表1。

表1 两 组 一 般 资 料 比 较

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组干预措施：①常规治疗。遵医嘱予以控制血压、抗血小板聚集、降糖降脂、改善脑循环、营养神经等基础治疗。②良肢位摆放。协助患者在平卧位、患侧卧位和健侧卧位时正确摆放，抑制患肢的痉挛模式。③主被动运动。患者同时进行被动运动和主动运动训练。被动运动训练主要为指导和帮助患者行患侧肩关节松动运动，包括摆动、滚动、滑动、旋转、分离和牵拉，以防止肩痛及维持肩关节活动度。主动运动训练则着重针对患侧手进行负重训练和手指抓握活动，鼓励患者用健侧手带动患侧手活动，包括Bobath握手上举、举木棒等。20 min/次，5次/周，持续4周。④物理治疗。采用LGT-2200S空气波压力循环治疗仪对患侧上肢行气压治疗，以改善患侧血液循环，压力设置为10 kPa，20 min/次，5次/周，持续4周。干预组在对照组基础上行火龙罐疗法，具体如下。

1.2.1.1干预工具 ①火龙罐。采用由玄石加紫砂混合烧制而成的罐体(深圳德鸣健康管理有限公司生产，产品备案号：闽夏械备20180337号)。罐口平面呈齿状凹凸，形状犹如莲花花瓣，罐口直径5.5 cm。②艾柱。采用30∶1纯蕲艾艾绒制作而成(深圳德鸣健康管理有限公司生产)，直径25 mm×20 mm，与火龙罐配套。③用物准备。治疗盘1个、火龙罐和艾柱各1个、蕲艾精油1瓶、小型鼓风机、无菌纱布块2～3块、毛巾。

1.2.1.2走罐操作 ①操作前准备。患者取俯卧位，协助患者脱上衣，充分暴露背部和患侧上肢，取5 mL蕲艾精油作为润滑介质均匀涂抹于相应皮肤。操作者将艾柱插入罐体内，压实点燃后倒置罐体使艾烟向下，准备走罐。②操作手法。选取督脉(从大椎至腰阳关)、手阳明大肠经(从扶突至商阳)、手少阳三焦经(从天髎至液门)，具体穴位为曲池、肩髃、合谷、阳池、中渚。走罐顺序采取先上部，后下部；先阳部，后阴部的原则，具体手法和顺序见表2。每次治疗时间约20 min，每周治疗5 d，2周为1个疗程，持续2个疗程。

表2 脑卒中后肩手综合征应用火龙罐的核心手法

1.2.2评价方法 由2名未参与火龙罐干预的护士收集资料。分别于干预前1 d、干预后2周、干预后4周分别测量以下3项指标。①患侧上肢疼痛程度。采用视觉模拟量尺评分法(VAS),即在纸上划10 cm横线，横线一端为0分，表示无痛；另一端为10分，表示剧痛；疼痛程度由0～10依次递增。让患者将疼痛感受标记在相应数字处。②患手肿胀程度。采用排水法[12-13]测量患手肿胀程度。于评价日上午治疗结束后(约11:30)，取一灌盛满水(3 L)的量杯，将手没入水面至第一腕横纹处，然后将溢出的水倒入100 mL带刻度量筒，量筒的取值即为手的体积，同法测量健侧。患手和健手的体积差即为患手肿胀值。③患侧上肢运动功能。采用简化 FMA 量表上肢部分 (Fugl-Meyer Assessment Upper-Extremity Section, FMA-UE)[14-15]评价患侧上肢运动功能，包括有无反射活动、屈肌协同运动、伸肌协同运动、伴有联带运动的活动、分离运动(指与联带运动分离的运动)、正常反射活动、腕稳定性、手协调能力与速度9个方面共33个条目，每个条目评分0～2分，依次表示某一动作不能做、部分能做、充分完成，满分66分，得分越高表示上肢运动功能越好。④患侧上肢肌力评级。采用徒手肌力评定法(Manual Muscle Test, MMT)评定患侧上肢肌力[16]。分别在减重、抗重力和抗阻力条件下完成指定动作，分为0～5级，0级肌力最弱，5级肌力最佳。

1.2.3质量控制 由2名取得重庆市中医专科护士资格证和火龙罐操作技术证书的主管护师操作实施。操作前对中医学理论知识、火龙罐的操作手法及流程进行统一的培训和考核，保证治疗的同质性。

1.2.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行统计分析，行t检验、重复测量的方差分析、χ2检验及秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组干预前后患肢疼痛评分、手肿胀程度及运动功能评分比较 见表3。

表3 两组干预前后患肢疼痛评分、患手肿胀程度及运动功能评分比较 分，

2.2两组干预前后患侧上肢肌力评级比较 见表4。

表4 两组干预前后患侧上肢肌力评级比较 例

2.3火龙罐疗法的安全性 干预组在实施火龙罐治疗过程中患者均未发生心悸、心慌、呼吸困难等不适，也未发生艾绒过敏、皮肤烫伤、水疱或皮疹等情况。

3 讨论

3.1火龙罐疗法用于改善脑卒中后肩手综合征症状的作用机制 《临证指南医案.中风》曰：有年偏枯，是气血皆虚。卒中后SHS病机多为气血不足为本，兼夹血瘀、气滞和水湿证。中医施护原则以补益气血、活血化瘀、温经通络为主[3]。火龙罐疗法是基于传统火罐改良设计的集艾灸、刮痧、推拿等十余种手法为一体的新型疗法。其治疗特色在于[17]：一方面，罐体由玄石加紫砂混合烧制，导热性良好；罐口呈花瓣状，施罐时能合理调控温度，既保证治疗的恒温性，又能保证安全性。另一方面，利用罐内镶嵌的纯蕲艾作为灸疗火源，燃烧时具有药效峻、火势猛、渗透力强、持续时间长等特征；配合运法、刮法、灸法、熨烫等多种施罐手法，刚柔并济，补泻兼施，先从整体上达到扶正去邪的作用，再从局部出发，使皮肤腠理开合，起到化瘀通络、消肿利水之功效。SHS在经络范畴归属于阳明病[18]，本研究针对SHS的证型特点和治则选取经络腧穴，包括督脉、手阳明大肠经和手少阳三焦经，具体穴位为肩髃、曲池、合谷、阳池、中渚。督脉循行于脊里，上至风府，从脑户入脑，总督一身之阳脉，为“阳脉之海”，可调节全身脏腑气血运行，调理神机，振奋阳气[19]。手阳明大肠经和手少阳三焦经循行于上肢的阳经，与半身不遂、肩臂挛痛等病证密切相关。《胜玉歌》云：“两手酸痛难执物，曲池合谷共肩髃”，提示三穴相配伍具有较强的调和局部气血、行气止痛和舒经通络作用[20]。阳池和中渚两穴配伍，可治疗水肿病证。

3.2火龙罐疗法改善脑卒中后肩手综合征症状效果显著

3.2.1镇痛 两组疼痛评分随着治疗时间的延长，效果逐渐显现，但干预组后期的治疗效果显著优于对照组(均P<0.05)，与陈小玲等[6]对颈肩腰腿痛患者治疗的研究结果一致。蕲艾富含挥发油、黄酮类、鞣酸类和有机酸类等，具有抗菌、镇痛和消炎等多种药理作用[21]。其燃烧时会产生温热效应和红外辐射效应，可改善血流速度、血流形态和血管管径，增加局部血液循环和新陈代谢，减少化学致痛物质(K+、H+、缓激肽等)的释放，从而有效镇痛[22]。此外，本研究在腧穴处施罐时采用先刮法后穴位热灸的顺序在于先引邪外出，再让药力和热力能体表穴位透入血脉，以起到开启腠理、温经通络、祛瘀镇痛的效果。

3.2.2消除肿胀 干预组患者手肿胀程度随治疗时间的延长效果越明显，且交互效应及时间效应差异有统计学意义(均P<0.05)，提示采用火龙罐疗法改善患者手肿胀效果优良。分析原因可能与以下两方面有关：第一，手少阳三焦经是行气利水之通道，其中阳池穴为手少阳三焦经原穴，亦为原气输注之所，与中渚穴相配伍可有效温煦三焦经气，使气机舒畅调达，水湿消散[23]。第二，火龙罐艾灸产生的药力和温度双重作用于经络腧穴，激发三焦经气，增强血液的气化和推动作用，使津液输布和转输得以正常运作。

3.2.3改善患侧上肢肌力及运动功能 研究结果显示，干预组不同时间点患侧上肢肌力和运动功能改善情况显著优于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示火龙罐疗法能显著改善患侧上肢肌力及运动功能，与邱建青等[24]的研究相似。分析原因可能为，火龙罐综合了运、刮、灸、共振等多种施罐手法，走罐时直接刺激并带动患侧上肢各关节进行多方向的牵拉运动，增加肌肉的伸展性，使偏瘫侧肢体的肌肉和筋膜均得到松解，进一步增强关节活动度。有研究报道，火龙罐中的刮法可平衡神经的兴奋和抑制过程，有助于神经功能的修复和重建[25]，从而恢复患肢感觉，提高患肢肌力及运动功能。

4 小结

火龙罐疗法是一种集多种中医外治的特色疗法，具有综合性强、安全性高优势。本研究显示，通过多种施罐手法、温热效应、红外辐射效应和药物渗透等作用的叠加可直达病所，显著减轻SHS患肢疼痛和肿胀程度，提升患肢肌力和运动功能，利于临床应用。本研究尚需完善之处：①护理人员体力消耗大。护理人员常采用单手走罐，操作时间约20 min，过度消耗操作人员体力。因此，今后拟探究智能化施罐方式，以减轻操作人员体力过度消耗。②本研究样本量较小，后续将进行大样本、多中心的干预研究，以进一步证实火龙罐疗效。