基于三维结构模型的胸外科标准化护理体系的构建

朱春勤,史文洁,王晓庆,胡妍妍,段培蓓

随着医学的进步，多种胸部疾病通过胸部手术能得到良好的治疗。但由于胸部手术创伤较大，大部分为老年患者，其心肺功能、营养状态存在一定问题[1-2]，加之术后患者机体抵抗力下降，这些因素可导致心律失常、出血、吻合口瘘、肺不张等手术相关并发症，而围手术期护理质量与患者的治疗和转归息息相关[3-4]。目前，尚缺乏完整的标准化护理体系来作为临床护理指引，导致护理质量控制难度加大、护理质量参差不齐。当前，临床应用较广泛的临床护理路径，以时间为纵轴,以护理措施为横轴，可取得较好的护理效率，但缺乏专科技术、专科仪器、专科质量控制等流程标准[5]。鉴此，本研究借鉴霍尔系统工程的三维结构[6]，从时间维、逻辑维、知识维构建胸外科标准化护理体系，采用德尔菲法进行审核和完善,以期为胸外科护士从事临床护理提供标准化指引，具体方法与结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 ①本院胸外科。有病区2个,床位110张；主要完成食管癌、肺癌、纵隔肿瘤及气胸等开胸及胸腔镜微创手术；有护士44人,男1人，女43人；年龄20～46(32.24±2.16)岁；大专5人，本科37人，硕士2人；护士8人，护师12人，主管护师20人，副主任护师4人。采用责任制整体护理工作模式。②专家。遴选标准：从事胸外科医疗护理或管理≥10年；本科以上学历，副高级以上职称；主持或参加过外科医疗护理相关科研课题研究；对本研究知情，同意完成2轮咨询。共遴选专家15人，男5人，女10人；医生5人，护士10人；年龄38～59(42.15±3.18)岁；本科8人，硕士3人，博士4人；副高级职称11人，正高级4人；工作年限15～39(18.16±2.78)年；来自江苏省苏南、苏中、苏北6所医院。③课题组成员。共12人，男2人，女10人；医生3人，护士9人；年龄25～51(36.56±3.24)岁；本科5人，硕士4人，硕士在读2人，博士1人；学生2人，初级职称1人，中级3人，副高级以上6人；工作年限2～32(17.25±3.42)年。

1.2方法

1.2.1拟定胸外科标准化护理体系框架

1.2.1.1文献检索与分析 ①数据库检索。由课题组成员依据胸外科住院患者围手术期护理特点、关键环节等，参考相关文献[7-9]，拟定检索方向和中英文检索词，对PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网及万方数据5个数据库进行检索，检索时限为2010～2020年，共检索有效文献78篇。②其他行业标准体系。借鉴国内外农业、电子、信息等其他行业标准体系构建的模式[10-14]，为设计专科标准化护理体系框架提供依据。

1.2.1.2基于三维结构模型的指标划分 三维结构模型是美国系统工程专家Hall于1969年提出的一种系统工程方法论，论述了运用系统工程的时间(阶段)、逻辑(步骤)及所需专业(知识)来解决系统工程问题。时间维表示系统工程活动的时间安排；逻辑维提出了如何研究某个问题的步骤；知识维是指解决一个系统工程问题所需要的相应专业知识。本研究以逻辑维、知识维、时间维为轴进行胸外科标准化护理指标划分，见图1。

1.2.2制订胸外科标准化护理体系专家函询问卷 函询问卷包括三部分：①致专家信，为本研究简介，包括研究背景、目的、意义及填写方法。②专家基本信息及对本研究问题的熟悉程度和判断依据调查表。③调查问卷，以逻辑维、知识维、时间维为一级指标,以三维下属的13项指标为二级指标,于二级指标下制订出共65项三级指标，每项指标按其重要程度采取Likert 5级评分法，1=不重要，5=很重要。由此形成胸外科标准化护理体系初稿。

1.2.3专家函询 通过问卷星发放和回收问卷。发放问卷后要求专家7 d后提交。第 1 轮专家函询问卷收回后，剔除无效问卷，双人将数据录入计算机，根据结果修改问卷条目并做出标注，经研究小组成员讨论、整合后进行下一轮函询。对每轮函询条目重要性进行赋值，指标筛选标准为重要性赋值均数>3.50，变异系数<0.25，不符合的条目进行修改或删除。函询后，根据专家意见对各级条目进行修改、整合，同时对各级条目重要性赋值进行数据处理。

1.2.4统计学方法 使用SPSS19.0软件对收集的数据进行统计处理，计算出专家积极系数、权威程度和协调系数。

2 结果

2.1专家的积极性、权威程度及协调程度 2轮均发出问卷15份，回收有效问卷15份，积极性均为100%。权威程度(Cr)=熟悉度(Cs)+判断依据(Ca)/2。本研究为(0.840+ 0.930)÷2=0.885。专家意见肯德尔(Kendall′s)协调(W)系数，见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.2胸外科标准化护理体系指标各条目及重要性评分、变异系数

2.2.1第1轮专家函询结果 一级指标重要性赋值为4.89～5.00，变异系数为0.120～0.162；二级指标重要性赋值为3.72～4.98，变异系数为0.061～0.116；三级指标重要性赋值为3.86～4.92，变异系数为0.021～0.164。经课题小组讨论决定，对满分比<20%的3项三级指标删除。三级指标由65项修改为62项。

2.2.2第2轮专家函结果 一级指标重要性赋值为5.00，变异系数为0；二级指标重要性赋值为4.60～5.00，变异系数为0～0.125；三级指标重要性赋值为4.27～5.00，变异系数为0～0.187。课题组基于指标入选标准和专家建议，讨论后增加了术后早期条目“防导管滑脱应急处置规范正确”和术后康复期条目“及时规范执行肠内营养输注”，最终胸外科指标体系由3个一级指标、13个二级指标及64个三级指标构成。胸外科指标体系各指标重要性评分及变异系数见表2。

表2 胸外科标准化护理体系指标重要性评分及变异系数

续表2 胸外科标准化护理体系指标重要性评分及变异系数

3 讨论

胸外科手术多数需要进行开胸操作[2，15]，手术创伤大，并发症发生率高，手术期护理质量与患者的治疗和转归息息相关[16-17]。而护理工作的标准流程直接影响着护理质量，但目前胸外科尚无标准化护理体系，使临床护士工作及其质量管理难度加大[18]。本研究基于三维结构模型构建的胸外科标准化护理体系，基于临床护理路径的思路，对胸外科护理工作进行梳理，从逻辑维、认知维、时间维3个维度再次进行指标划分，共选出3个一级指标、13个二级指标和64个三级指标，涵盖了胸外科围手术期护理质量的关键点，不仅重视对结果的评价，更强调过程的把控，使指标体系更全面、更系统，有利于护理人员操作规范化，从而实现医疗护理质量提高、医疗资源合理使用[19]。

在构建标准化护理体系之前，由于执行的标准不统一，且护士个人经验和专科护理技术水平不尽相同，因此，为患者提供的护理服务质量差别较大，同时也存在一定的护理缺陷。本标准化护理体系，在专科疾病特点细化的基础上，遵循各类评审标准，通过文献回顾取众家之长，同时结合医院实际，以患者为中心进行护理管理制度、工作流程、技术流程的设计，有利于促进护理技术和服务的优质与专业，一定程度上弥补因年资、技术、经验等导致的护理差别，保证护理安全和提高护理质量。

德尔菲专家函询法在护理领域中的应用已日渐成熟，在构建指标体系中发挥着重要作用。遴选本领域具有代表性、积极性和权威性的专家尤为重要，也是德尔菲法成功预测的关键[20-21]。本研究为了确保标准化护理体系的学术性和权威性，邀请了5名临床一线医生加入专家组，他们具有丰富的胸外科工作经验，能够围绕胸外科护理重点和难点提供合理的建议，这对本标准化护理体系多了一层保障。在2轮调查中，专家积极性均为100%，并有较高的权威程度和良好的协调系数。

在指标筛选方面，经过2轮专家函询，对满分比低于20%及重要赋值均数小于3.50分的指标条目进行删除，同时结合专家提出的意见进行筛选。由于胸外科术后患者通常携带胸管、胃管及营养管等，因此管道护理尤为重要，在术后早期增加“防导管滑脱应急处置规范正确”指标，术后康复期增加“及时规范执行肠内营养输注”指标，以更好地体现胸外科护理的专科性。

综上所述，本研究依据三维结构模型构建的胸外科标准化护理体系，全面系统，具有一定的临床应用价值，并已在本院试用。今后将收集临床应用数据，以验证胸外科标准化护理体系的应用效果。同时将联合更多的医院参与实践，以进行更全面的验证，并加以完善，使之成为适用性好的胸外科标准化护理体系。