颈动脉支架植入术后谵妄风险列线图模型构建

田甜，景慧，荆莉

颈动脉狭窄支架植入术前患者多伴有脑部供血不足、脑萎缩及不同程度脑卒中病史，支架植入术后伴随脑血流灌注改善，可能造成脑组织供血代谢紊乱和神经递质水平变化，使术后谵妄成为颈动脉支架植入术后的常见并发症[1-2]，主要发生在术后2～3 d[3-4]。术后谵妄会延长患者住院时间、增加病死率，加重医疗负担，严重影响患者预后[5-6]，因此筛查谵妄高危人群对于术后谵妄的早期诊断具有重要临床意义。列线图可以整合更多的预后因子，实现个体化预测，并且列线图模型形象直观，易于操作[7]。目前谵妄相关列线图预测模型研究已涉及严重创伤、甲状腺癌根治术后、骨折固定术后、关节置换术后等方面[8-11]，但目前暂无对颈动脉狭窄支架植入患者术后谵妄发生列线图预测模型研究。本研究通过相关资料收集和分析，建立术后谵妄风险预测模型并进行验证，以期帮助临床医护人员对于术后谵妄发生高风险患者早识别、早诊断、早干预，具体方法与结果报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 采用便利抽样法，选取2016～2020年中国医科大学附属盛京医院神经外科收治行择期颈动脉支架植入术的颈动脉狭窄患者350例。纳入标准：①症状性颈动脉狭窄，狭窄程度≥70%，无症状性颈动脉狭窄患者无创检测证实狭窄程度≥70%或血管造影显示>60%；②无智力和语言障碍，能配合调查；③同意参加本次调查研究，自愿签署知情同意书。排除标准：①简易智力状态检查表(Mini-Mental State Examination, MMSE)评分<10分；②围手术期处于昏迷状态或深度镇静状态，Richmond躁动-镇静评分量表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评分<-3分；③存在严重听力障碍或视力障碍，无法配合调查；④有精神疾病史。按上述标准共纳入350例，男182例，女168例；年龄36～92(68.23±15.84)岁；婚姻状况：未婚18例，已婚195例，离异90例，丧偶47例；BMI 15～32(24.02±3.15)；高血压病211例,糖尿病64例，肝功能不全12例，肾功能不全15例；文化程度：小学以下109例，高中及专科121例，本科以上120例；术后视觉模拟疼痛评分(VAS)分级：无痛76例，轻度疼痛103例，中度疼痛90例，重度疼痛81例；匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)睡眠评分0～21(11.21±3.67)分；麻醉方式：全麻177例，局麻173例；手术时间1～5(2.99±1.38)h；血管狭窄位置：左侧170例，右侧180例；留置尿管182例；术后发热36例；术后低氧血症110例；术后电解质紊乱125例；使用镇静镇痛药物193例；使用机械通气24例；使用身体约束68例；术后发生迷走神经反射20例。

1.2方法

1.2.1资料收集方法 术后谵妄由精神科医生会诊后根据DSM-5(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)标准(谵妄诊断金标准)[12]诊断。通过对既往研究术后谵妄发生危险因素进行汇总分析结合专家咨询意见，筛选适合本课题研究的谵妄发生相关危险因素并制订调查表，包括患者基本资料和发生术后谵妄相关危险因素。每日严格按照纳入和排除标准选择患者，并通过电子病历系统收集患者基本资料和调查表内相关临床信息。①基本资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度。②发生术后谵妄可能危险因素：BMI、个人史(酗酒史，吸烟史)、既往史(高血压病史，糖尿病病史，冠心病病史，肝肾功能不全)、麻醉方式、手术时间、颈动脉狭窄位置、留置尿管、术后情况(发热，低氧血症，电解质紊乱，使用镇静镇痛药物，机械通气，身体约束，迷走神经反射)。用急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)量表[13]评估疾病严重程度,评分记录点定为入院24 h内,急性生理指标按24 h内最差值计算，≤15分为非重症患者，>15分为重症患者。用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分评判脑缺血患者神经缺损程度，含对意识、语言、运动、感觉、共济运动、眼球运动、视野等方面的评判，NIHSS评分1～4分轻度卒中、5～15分为中度卒中、16～20分为中重度卒中,>20分为重度卒中[14]。采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评估患者心理健康状况。焦虑与抑郁均计算标准分。SAS评分≥50分为焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑。SDS评分≥53分为抑郁，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁[15]。术后VAS评分，7～10分表示严重疼痛，患者入睡困难；4～6分表示中度疼痛，对患者睡眠有一定影响；1～3分表示轻度疼痛，不影响患者睡眠；0分表示无痛[16]。用PSQI评定患者最近1个月的睡眠质量，由19个自评和5个他评条目构成，每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，总分范围0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。患者资料收集后由双人录入与核对，确保资料的准确性与完整性。

1.2.2统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行t检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验、二分类Logistic回归分析(α入=0.05，α出=0.10)。采用Bootstrap法重复抽样1 000次，对列线图模型进行内部验证，分别采用校正曲线和ROC曲线评估列线图模型的精准度和区分度。校正曲线绘制列线图预测与实际观察阳性事件的校准图，预测曲线与实际观察曲线吻合度越高说明模型预测精确度越好；ROC曲线下面积(AUC)代表模型判别效度即谵妄风险预测模型判断患者是否发生阳性事件的能力，AUC越接近1说明模型的判别效度越好，一般要求模型判别效度AUC≥0.70。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1患者谵妄发生率及影响因素的单因素分析 350例颈动脉支架植入术后发生谵妄60例，发生率17.14%。将术后发生谵妄病例归为谵妄组(n=60)，未发生谵妄病例归为非谵妄组(n=290)，单因素分析结果显示：基本资料中两组性别、婚姻状况、BMI、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、文化程度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；临床相关资料中术后疼痛、PSQI指数、麻醉方式、手术时间、血管狭窄位置、留置尿管、术后发热、术后电解质紊乱、术后低氧血症、使用镇静镇痛药物、机械通气、身体约束及发生迷走神经反射比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。术后发生谵妄率比较差异有统计学意义的项目，见表1。

2.2患者谵妄发生影响因素的多因素分析 以是否发生术后谵妄为因变量(发生谵妄=1，未发生=0)，将表1中的8项设为自变量，进行多因素二分类Logistic回归分析。结果年龄[≤60岁=1(为对照)，61～70岁=2，>70岁=3]，术前焦虑程度[轻度=1(为对照)，中度=2，重度=3]，术前NIHSS评分[1～4分=1(为对照)，5～15分=2，16～20分=3，>20分=4]3项进入回归方程，为颈动脉支架植入术后患者发生谵妄风险的独立危险因素，见表2。

表1 颈动脉支架植入术后患者谵妄的单因素分析 例

表2 颈动脉支架植入患者术后谵妄风险多因素Logsitic回归分析结果

2.3术后谵妄风险列线图预测模型的建立 将年龄、术前焦虑程度和术前NIHSS评分3项独立危险因素，用R软件绘制预测术后谵妄发生风险的列线图预测模型，见图1。依据列线图模型中各自变量对结局变量的影响程度，对每个自变量取值水平进行赋分，年龄≤60岁=0分，61～70岁=9分，>70岁=100分；术前NIHSS评分，1～4分=0分，5～15=20分，16～20=54分，>20分=61分；术前焦虑程度，轻度=0分，中度=9分，重度=50分。随着年龄增大，术前NIHSS评分和术前焦虑程度增加，列线图模型相应评分增加；各项评分相加即得到模型总分，每例患者模型总分对应的谵妄发生风险，即为每例患者术后谵妄发生风险，如1例75岁颈动脉狭窄患者，支架植入术前NIHSS评分为10分，术前焦虑程度为重度，该患者在列线图对应的得分分别为100分、20分和50分，总分为170分，对应的术后谵妄发生风险概率为0.80。

图1 颈动脉支架植入患者术后谵妄发生风险列线图

2.4术后谵妄风险列线图预测模型的验证 采用计算机模拟重复采样法(Bootstrap法)对列线图模型进行内部验证，校正曲线和ROC曲线分别评估模型的精确度和区分度。校正曲线显示预测曲线和实际观察曲线基本吻合，说明模型具有良好的预测精确度，见图2。AUC值=0.888，提示模型具有较好的区分度，见图3。

图2 颈动脉支架植入患者术后谵妄列线图模型校正曲线

图3 颈动脉支架植入患者术后谵妄列线图模型AUC

3 讨论

本研究结果显示，350例行颈动脉支架植入术患者术后谵妄发生率为17.14%，国外研究发现脑卒中后谵妄发生率约为11.8%[17]。提示颈动脉支架植入手术可能增加患者谵妄发生率，所以明确谵妄风险因素具有重要临床意义。相比传统Logistic回归分析计算预测P值需将各个自变量因素代入回归方程，列线图是近年来发展的一种可视化模型，可使风险计算方法实现便捷化和可视化，方便临床医护人员进行临床决策[18]。本研究中根据既往研究术后谵妄发生危险因素进行汇总分析，结合专家咨询意见，纳入分析可能影响颈动脉支架植入术后患者发生谵妄的危险因素，首先通过单因素分析筛选出可能的影响因素，后采用多因素分析得到术后谵妄发生的独立危险因素，根据独立危险因素构建谵妄风险预测列线图模型，经内部验证后，证明模型具有较好的精确度和区分度，可帮助临床医护人员识别颈动脉支架植入术后发生谵妄的高危患者，早期给予医疗护理干预，降低谵妄发生率，缩短谵妄持续时间，改善患者预后，促进康复。

多因素分析显示高龄是颈动脉狭窄患者支架植入术后发生谵妄的独立危险因素，既往研究全麻甲状腺根治术后患者谵妄发生列线图预测模型也发现高龄是患者谵妄的独立危险因素[11]，同时既往研究发现高龄与脑卒中后谵妄发病率密切相关[19]。分析原因可能高龄患者身体功能减退，认知功能减退，包括视听功能下降，增加术后谵妄发生率；另一方面，随着年龄增加，中枢神经系统生理功能退化，细胞代谢和代偿能力下降，增加术后谵妄发生风险[20-21]。本研究发现术前NIHSS评分是颈动脉支架植入术后患者发生谵妄的独立危险因素。既往缺血性脑卒中研究发现入院NIHSS评分与急性脑梗死早期谵妄发生率密切相关[22]。NIHSS评分增加表示患者术前脑组织缺血缺氧严重，神经功能缺失严重，皮层联系稳态可能被破坏[23]。颈动脉支架植入后脑血流灌注增加，缺血缺氧脑组织代谢循环自我调节功能无法立即恢复，导致脑组织局部神经细胞代谢紊乱，部分严重患者可能发生再灌注损伤，上述原因可能导致术后谵妄发生[24-25]。对于术前高NIHSS评分患者，术后应加强护理，密切观察患者生命体征、意识状态改变情况，早诊断、早治疗，预防术后谵妄发生。同时本研究结果显示，术前焦虑是术后谵妄发生独立危险因素，2019版重症患者谵妄管理专家共识[26]也指出焦虑是重症患者发生谵妄的易患因素。分析原因为颈动脉支架植入术前患者常常伴有不同程度脑卒中临床症状，局部神经功能缺失对患者心理及精神造成创伤，同时患者需要面对手术恐惧，担心潜在的永久神经功能缺失风险，极易发生焦虑。严重焦虑可以导致患者睡眠障碍、加强疼痛感觉，影响大脑皮质功能，进而导致术后谵妄发生[27]。对颈动脉植入术患者，临床医护人员应做好各种疑问解答，做好心理护理，有效地沟通，给予安慰和心理支持，鼓励患者及家属树立康复信心，有效预防术后谵妄发生。

4 小结

本研究显示，颈动脉支架植入术后谵妄发生率较高，高龄、术前NIHSS评分和术前焦虑增高是谵妄发生风险的独立危险因素；本研究构建的列线图风险预测模型可有效筛查颈动脉狭窄支架植入术后谵妄发生高危人群，帮助临床医护人员尽早制定相关防治措施，如提供针对性的强化护理和心理疏导，降低术后谵妄发生率。本研究为单中心研究，纳入样本量相对有限，且只对列线图模型进行了内部验证。期待多中心、大样本的研究并增加对列线图预测模型的外部验证和完善，为临床医护人员提供可靠的术后谵妄发生风险筛查模型，使颈动脉支架植入术后患者谵妄发生风险降至最低。