基本医疗保险定点零售药店的配置公平性分析——以深圳市为例

吴晓悦 胡银环 李得和 朱西敏 李佳怡 漆 振

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北武汉 430000

随着基本医保覆盖率的不断提高和医保统筹范围的不断扩大，基本医疗保险定点零售药店(以下简称“医保定点零售药店”)在“药品带量采购”、承接医院“处方外流”[1]、全民医保、药品供应保障等方面发挥着越来越重要的作用。完善药品零售终端的空间布局是政府对药品零售业管理的重要方式和政策目标。[2]但目前部分地区零售药店网点布局不平衡，行业服务大健康的作用尚未充分、有效发挥。尤其在疫情的背景下若医保定点零售药店分布不均，不仅对参保人造成不便[3]，还会影响药店对疫情的预警作用。因此，调查医保定点零售药店的现状，开展医保定点药店配置的公平性研究，对促进医保定点零售药店的合理布局具有重要的意义。

现有文献中关于医保零售药店公平性的研究较少，主要在零售药店的布局和选址方面进行探索，如张天天等[4]借助网格化管理思想，以公平和效率为导向，对医保定点药店进行补选和增选。白永平等[5]借助地理信息系统(Geographic Information System,GIS)空间分析方法对零售药店进行分布研究及可达性评价。但尚未有文献采用公平性评价指标和GIS技术相结合的方式反映医保药店配置公平性，也未见有文献研究不同时间截面下医保定点零售药店配置的公平性。

根据深圳市人社局以及医保局公布近五年数据，2016年深圳市医保定点零售药店数量为1 601家，2018年为2 185家，到2020年达到了4 042家。是什么原因导致2018—2020年医保零售药店数量成倍增加？深圳市医保药店的布局在这两年发生了什么变化？其公平性又有怎样的改变？

因此，本文以深圳市为例，选取2018和2020年两个时间截面数据，采用基尼系数、洛伦兹曲线和集聚度衡量医保定点零售药店配置的公平性，并借助 ArcGIS 最近邻指数和核密度分析工具，分析深圳市医保零售药店的时空分布情况，为后续医保定点零售药店的公平性研究提供一定基础。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所用基础数据包括: (1)基于2018年和2020年《深圳统计年鉴》获得各行政区地理面积、年末常住人口、人口密度等数据；(2)基于国家基础地理信息中心地级行政区图进行矢量化得到深圳市概况图；(3)通过深圳市医保局公布的2018年和2020年的《深圳市定点零售药店名单》获取药店数据，再使用百度地图API坐标拾取器获取每家医保零售药店的经纬度坐标信息。

1.2 研究方法

1.2.1 洛伦兹曲线与基尼系数

在经济学领域中，洛伦兹曲线通常用来反映经济资源配置或财产分配公平程度，可用于分析卫生资源区域配置的公平性。[6]将深圳市各区的医保零售药店数量百分比从小到大排列，按每千人口或每十平方公里的百分比与之对应，绘制洛伦兹曲线。其中 45°对角线为绝对公平线，洛伦兹曲线越接近绝对公平线，表示药店的配置越公平。基尼系数等于绝对公平线和洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线下直角三角形的面积之比。基尼系数介于 0～1 之间，越接近于 1，则代表资源越集中，医保定点零售药店配置公平性越差。

1.2.2 集聚度

基于基尼系数只能衡量整体资源配置的公平情况，无法了解区域内部的具体状况[7]，本文结合采用集聚度衡量深圳市各区医保零售药店配置的公平性和存在的差异，弥补基尼系数的不足。医保零售药店资源集聚度是指某地区占深圳市1%地理面积上拥有的医保零售药店占总量的比例(%)，即在地理面积上的公平性程度，计算公式为

(1)

公式(1)中，HRi指深圳市i地区的医保定点零售药店数，HRn指深圳市医保零售药店总数；Ai是深圳市i地区的地理面积，An指深圳市10个地区的地理面积总和。当各区的HRADi=1时，表示深圳市内不同区的医疗保险定点零售药店按照地理规模分布处于绝对公平。[7]

人口分布上的集聚度通常结合人口密度来考量，人口集聚度[8]的计算公式为：

(2)

公式中PADi表示i地区的人口集聚度，反映i地区占深圳市 1%地理面积上集聚的人口总量的比重，其中，Pi是i地区的人口数量，Pn是深圳市10个地区的人口总量。HRADi/PADi的比值表示医保零售药店在人口分布上的公平性，各区比值越趋近1表示按人口配置的公平性较好。[8]

1.2.3 最邻近距离指数

最邻近距离指数表示要素在地理空间中相互临近程度，适用于监视空间聚类中随时间变化的更改。计算公式如下：

(3)

1.2.4 核密度估计

核密度估计是在概率论中用来估计未知的一种密度函数，根据已知的数据点进行估计，分析要素空间聚集度，对空间点位信息进行有效可视化。[10]公式为

(4)

2 结果

2.1 深圳市基本情况

深圳市下辖9个行政区和1个新区:福田区、罗湖区、盐田区、南山区、宝安区、龙岗区、龙华区、坪山区、光明区、大鹏新区。深圳市人口基数大，2018年12月深圳市基本医疗保险参保1 466.92万人，到2020年12月，深圳市基本医疗保险参保1 608.56万人。深圳市人口密度从2018年的每平方公里6 284人增长至2020年的每平方公里6 484人，整体而言，人口密度的变化并不显著(图1)。

注：大鹏新区是功能区，本文将其下辖街道所在的区域标注为大鹏新区。图1 深圳市2018年(a)和2020年(b)人口密度分布图

2.2 深圳市医保定点零售药店总体规模的变化

深圳市医保定点零售药店数量从2018年的2 185家增长至2020年的4 042家，绝对增长率为84.99%。如表1所示，深圳市每千常住人口和每十平方公里的医保定点零售药店资源配置均呈现增长趋势，但在分布上存在地区差异。

2018年医保定点零售药店的数量最多的地区是宝安区，为435家，最少的为大鹏新区，仅有17家。2020年医保定点零售药店最多的是龙岗区，为1 046家，而最少的仍是大鹏新区，仅27家。

2020年深圳市每千人口医保定点零售药店数量为0.3家，其中，各行政区中超过平均水平的有南山区、龙岗区、龙华区，最低的大鹏新区仅为 0.17家，地区差异较大。2018—2020年深圳市每千人口医保定点零售药店增长率超过100%的地区有光明区、坪山区、龙岗区，其中光明区、坪山区分别为 207.73%和 154.21%，这可能与光明区、坪山区的医保定点零售药店基数较小有关，而福田区和罗区湖的增长率仅为19.54%和15.96%。

2020年深圳市每十平方公里医保定点零售药店数量为20.24家，未超过平均水平的地区有盐田区、坪山区、光明区和大鹏新区，其中最低的大鹏新区仅为0.91家，与平均水平差距很大，这可能与该地区的地域面积较广有关。2018—2020年，10个区中每十平方公里医保定点零售药店数增长率超过100%的有5个，分别为光明区、坪山区、龙岗区、宝安区、龙华区。

表1 深圳市医保定点零售药店概况

2.3 深圳市医保定点零售药店综合性评价

2.3.1 洛伦兹曲线与基尼系数

洛伦兹曲线的结果如图2所示，可以看出2018年和2020年的医保零售药店资源按人口和地理分布的洛伦兹曲线都位于公平线之下，呈现不同程度的不公平性。结合基尼系数的计算结果，发现2018年和2020年，深圳市按人口分布的基尼系数在0.1浮动(2018年0.13，2020年0.11)，处于绝对公平状态；按地理面积计算的基尼系数在2018年为0.42处于警戒状态，而在2020年为0.33处于相对公平的状态，表明了深圳市医保定点零售药店按人口分布的公平性整体优于按地理面积分布的公平性。此外2018年到2020年，按人口和地理面积分布的基尼系数总体均在下降，表明了深圳市医保定点零售药店配置的公平性有一定提升。

图2 深圳市医保定点零售药店按人口分布的公平性(a)和按地理面积分布的公平性(b)

2.3.2 集聚度

深圳市医保定点零售药店配置地理分布集聚度分析结果如表2所示，盐田区、光明区、坪山区、大鹏新区在2018年和2020年的按地理分布的集聚度均小于1，表明这四个区按地理面积配置状况较差。而福田区的集聚度远远大于1，表明在地理上来看福田区的医保定点零售药店可能存在过于集中的情况。2020年，宝安区、南山区和龙岗区地理上聚集度最接近1。

从定点零售药店资源集聚度和人口集聚度的比值(HRAD/PAD)水平来看，2018—2020年，福田区、罗湖区、盐田区的比值都从大于1下降至小于1，表明按人口配置从原先剩余到医保定点零售药店配置不足。2020年，南山区、宝安区、龙华区、光明区的HRAD/PAD逐步趋近于1。

表2 深圳市医保定点零售药店聚集度

2.4 深圳市医保定点零售药店空间 GIS 分析

2.4.1最近邻指数分析

采用最近邻指数分析深圳市医保定点零售药店资源的集聚状况，结果如表3所示，深圳市医保定点零售药店资源的最近邻指数均小于1，Z检验值均小于-2.58，在1%显著性水平下通过检验，属典型的聚集模式。2018年最邻近指数为0.07，小于2020年的0.26，2020年的最近邻指数更接近1，表明深圳市医保定点零售药店聚集程度有所降低。但是最近邻指数仅能够说明医保零售药店在空间上表现出集聚，未能从空间上明确其集聚分布的方向特征。

2.4.2 核密度分析法

使用ArcGIS 10.7对深圳市医保定点零售药店在工作底图上定位，采用核密度分析法，以2.5 km为搜索半径，制作深圳市医保定点零售药店的核密度分布图(图3)。图3中显示了2018年和2020年深圳市医保定点零售药店的密度分布特点。其中，2018年深圳市医保零售药店呈斑块状聚集，分区差异显著，总体呈现“南多北少”的不均衡空间分布特点。药店密度高值集聚南山区、福田区、罗湖区，宝安区和龙岗区有部分聚集区；2020年，深圳市医保定点零售药店核心集聚范围扩大，空间结构上形成了多核扩散的网状结构，密度高值分散在宝安区、龙华区、南山区、龙岗区一带，并逐步向光明区和坪山区地区扩散。

表3 深圳市医保定点零售药店最近邻指数分析

对比图1，对2018年或2020年时间截面进行横向比较，发现人口密度与零售药店的聚集度可能存在相关关系，例如人口密度大的福田区和罗湖区药店聚集程度大。将2018年和2020年进行纵向比较可以看出，虽然这两年深圳市人口密度整体变化不明显，医保零售药店聚集区的范围和数量却更加优化，例如宝安区人口密度从每平方公里7 940人增长至每平方公里8 214人，但医保零售药店数量几乎成倍增加，并形成了多个聚集区，更好的满足了当地人口的需求。

图3 深圳市医保零售药店2018年核密度分析图(a)和2020年核密度分析图(b)

3 讨论

3.1 深圳市医保定点零售药店的数量呈增长趋势

时序上看，深圳市医保零售药店的数量从2018年的2 185家增长至2020年的4 042家，每千常住人口和每十平方公里的医保定点零售药店资源配置均呈现增长趋势。2018—2020年深圳市人口密度变化不显著，医保零售药呈现快速增长的趋势主要是因为随着政府职能向“放管服”的快速深刻转化，医保定点零售药店申请从审批制变为协议制。《深圳市社会医疗保险定点零售药店管理办法》(深人社规〔2014〕17号)的实施取消了原《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》(深人社规〔2014〕16号)中所规定的医疗保险定点零售药店的数量限制，符合标准零售药店均可纳入医保定点。医保定点零售药店的增加，有利于参保人就近购药，有助于推进全民医保的开展，减轻药品负担。但是根据按人口分布的集聚度来看，大部分地区的值趋近于1，说明药店的地理分布和人口分布已经逐渐趋于一致。

因此，建议适当控制药店数量，药店数量会间接影响到用药安全供应格局和零售终端的业内竞争与业态创新。[2]防止医保定点零售药店过多向经济发展水平较高或者人口较多的地方聚集，导致供大于求，引起不良的市场秩序。

3.2 深圳市医保定点零售药店地理公平性差异较大

深圳市医保定点零售药店按人口分布的公平性整体优于按地理面积分布的公平性。集聚度结果显示，按地理面积分布的集聚度在深圳市各区之间差异较大，部分地区医保零售药店过于集中如福田区，而大鹏新区则配置不足。可能是源于部分地区如大鹏新区，地理面积较大，发展相对落后，而政府对地理环境造成的服务半径过大问题重视不够，所以医保零售药店建设不足。

因此，建议政府部门应考虑医保零售药店由市场控制积聚于人口密度高的地区，在提升按人口配置公平性的同时也应重视地理面积的可及性。由政府进行医保零售药店资源配置的调整，将区域内服务面积、服务效率等因素纳入考量范围，进行科学合理配置，丰富医疗卫生资源配置薄弱地区的供给。切实满足人民群众的医疗服务需求。

3.3 深圳市医保定点零售药店配置的公平性正不断优化

2018年和2020年按人口和地理面积分布的基尼系数总体均在下降，更加趋近于1，说明公平性有所提升。深圳市各区的集聚度更趋向于1，最近邻指数计算结果显示2020年医保定点零售药店聚集程度也有所下降，反映了医保药店的集聚程度也有所优化。深圳市的医保零售药店配置的公平性正在不断提升和优化，可能是由于《国务院关于同意撤销深圳经济特区管理线批复》(国函〔2018〕3号)的实施，使得深圳从此不再划分关内关外。深圳市统一了城乡规划，优化了功能布局，完善了交通等基础设施，提升了公共产品和服务供给水平。

因此，建议适当将资源倾斜给薄弱地区。政府对城市的布局规划改进以及交通基础设施的建设等，能够完善医保零售药店的空间布局。协助资源薄弱地区发展，让参保人享受到相对公平合理的医保定点零售药店的配置。

3.4 深圳市医保定点零售药店时空布局逐渐与人口需求相适应

从医保定点零售药店的空间布局来看，2018年和2020年的最近邻指数均小于1，属典型的聚集模式，但2020年的医保药店集聚程度有所降低。经核密度分析发现，深圳市零售药店空间集聚从原先的“南多北少”到逐渐呈现多中心发展的空间格局，医保零售药店地理布局有所优化。2018年和2020年深圳市人口密度和医保药店虽然仍集中于南部，但是医保零售药店聚集区的范围和数量变化与人口密度的分布逐渐相呼应，说明了药店的数量与人口需求的缺口逐渐缩小，证实了医保零售药店资源密度与人口密度之间存在普遍性的标度关系。[12]

因此，建议政府不仅要关注宏观的医保零售药店数量，也要关注其地理位置，深入调研各个地区，关注当地群众的实际需求，使得医保零售药店的布局更加合理。

作者声明本文无实际或潜在的利益冲突。