基于 Bartonicek 分型的内固定治疗踝关节后 Plion 骨折的效果及预后影响因素分析

杨勇 史宗新 李长飞 盖伟

踝关节由胫腓骨远端和距骨共同构成，当机体在平稳步行状态时，踝关节约可负重 1.25 倍体质量，当机体在剧烈活动时，则可达到 5.5 倍体质量[1-2]。 后 Plion 骨折是踝关节骨折的一种特殊分型，受伤机制是由于垂直方向的压缩暴力合并或不合并水平方向的扭转暴力所导致[3-4]，一般 X 线检查容易与累及三踝的骨折混淆。后 Plion 骨折既不能用传统的 Lauge-Hansen 分型划分，又不能完全使用因高能量垂直暴力所致的 Plion 骨折来解释[5-6]。目前临床治疗后 Plion 骨折的主流方式是手术治疗，且国内外关于治疗踝关节后 Plion 骨折的研究较多，但针对其预后影响因素的文献报道较少。为此，本研究选择踝关节后 Plion 骨折患者作为研究对象，旨在探讨分析基于 Bartonicek 分型的内固定治疗踝关节后 Plion 骨折的效果及预后影响因素。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 纳入研究的患者均经 X 线和 CT 检查确诊为踝关节后 Plion 骨折者；( 2 ) 满足手术指征者；( 3 ) 均为闭合性骨折，未合并神经、血管损伤者。

2. 排除标准：( 1 ) 合并严重血管、神经损伤的开放性骨折者；( 2 ) 合并病理性或陈旧性骨折者； ( 3 ) 中途失访无法获取完整临床资料者。

二、一般资料

选择 2016 年 1 月至 2018 年 6 月我院基于 Bartonicek 分型的内固定治疗并得到随访的 73 例踝关节后 Plion 骨折患者作为研究对象，其中男 41 例，女 32 例，平均年龄 ( 51.67±6.45 ) 岁；损伤部位：左踝 38 例，右踝 35 例；受伤原因：车祸损伤 29 例，坠落伤 23 例，重物压伤 21 例。所有患者术前均行 X 线、三维 CT 检查确诊为后 Plion 骨折，骨折分型按照后 Plion 骨折 Bartonicek 分型，其中 Ⅱ 型 ( 后外侧骨折 ) 35 例，Ⅲ 型 ( 后踝 2 部分骨折 ) 23 例，Ⅳ 型 ( 后外侧大三角形骨折 ) 15 例。

三、手术方法

于患者患侧肢体大腿近端用止血带进行止血，采用腰硬联合麻醉，根据术前影像学资料，基于 Bartonicek 分型选择后外侧入路或内侧入路内固定治疗，必要时联合内外侧入路，切开复位后选择锁定钢板、克氏针、金属螺钉进行固定。术后必要时采用石膏托固定在功能位，并嘱患者下肢抬高，术后 2 天开始进行自主活动足趾、膝关节，术后 48 h 根据每例患者不同情况在医生的指导下进行针对性的功能锻炼，进行 4 周不负重锻炼后逐渐开始部分负重功能锻炼，于术后 8 周逐渐开始进行完全负重功能锻炼。

四、踝关节功能评价标准

所有患者均依据美国足踝骨科协会 ( American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS ) 推荐的踝 - 后足功能评分标准[7]评估术后踝关节功能，优： 90～100 分，良：80～89 分，可：70～79 分，差 ≤ 69 分。

五、统计学处理

使用 SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料均采用±s 表示，结果采取t检验，计数资料均采用百分率表示，结果采取χ2检验；踝关节后 Plion 骨折预后影响因素采用多元 Logistic 回归分析，以P＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

73 例患者手术顺利，平均手术时间 ( 106.42± 21.87 ) min，平均随访时间 ( 15.53±2.66 ) 个月。术后经 X 线复查，末次随访时，所有患者均获得骨性愈合，愈合时间 ( 5.22±2.75 ) 个月，随访期间有 2 例出现腓肠神经麻痹症状，经口服营养神经药物治疗后症状消失，有 8 例患者出现踝关节酸痛、功能受限，经康复师指导康复理疗后缓解，所有患者均未出现感染、内固定失效、骨不连、畸形愈合、不愈合等并发症。术后踝关节功能评分优良率为 83.56%，其中优 35 例，良 26 例，可 12 例。

一、踝关节后 Plion 骨折患者踝关节功能评分的相关因素分析

与踝关节功能评分密切相关的因素有年龄、是否存在合并伤、受伤至手术时间、术后开始锻炼时间及 Bartonicek 分型 ( 表1 )。

表1 踝关节后 Plion 骨折患者踝关节功能评分的相关因素分析Tab.1 Correlation factors analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

二、踝关节后 Plion 骨折患者踝关节功能评分的多因素分析

经多元 Logistic 回归分析，年龄、是否存在合并伤、术后开始锻炼时间及 Bartonicek 分型是踝关节后 Plion 骨折患者预后影响因素 ( 表2 )。

图1 患者，女，53 岁，Ⅳ 型，经后外侧入路显露复位后踝骨折块，3 枚直径 3.5 mm 空心螺钉右后向前完成固定 a、b：术前 CT 示后踝骨折形态；c、d：术后 X 线片示后踝骨折复位后空心螺钉固定良好图2 患者，女，48 岁，Ⅲ 型，经内外侧联合入路显露、复位骨折，由前方经皮以 3 枚直径 3.5 mm 空心螺钉固定 a、b：术前 CT 示后踝骨块形态；c、d：术后 X 线片示后踝骨折块复位满意，空心螺钉固定良好Fig.1 A 53-year-old female, type Ⅳ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through posterolateral approach. Three cannulated screws with the diameter of 3.5mm were used to complete the fixation from the right posterior to the front a - b: Preoperative CT images showed the shape of posterior malleolus fracture; c - d: Postoperative X-ray images showed that the cannulated screws were well fixed after the reduction of posterior malleolus fracture. Fig.2 A 48-year-old female, type Ⅲ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through the combined internal and external approach. The fracture was fixed with 3 cannulated screws with a diameter of 3.5mm through the anterior skin a - b: Preoperative CT images showed the shape of the posterior malleolus; c - d: Postoperative X-ray images showed that the posterior malleolus fracture was satisfactorily reduced and the cannulated screws were well fixed

表2 踝关节后 Plion 骨折患者踝关节功能评分的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

讨 论

后踝是胫腓骨远端复合体的重要组成部分，参与并维持踝关节稳定。后踝骨折是由于一些意外产生的垂直压缩力、水平扭转暴力集中在胫骨远端后方而产生了这种特殊类型的骨折，与内外踝骨折合并胫骨关节面压缩类似[8]。调查显示急诊创伤中，大约有 20% 患者存在后踝骨折，其骨折线贯穿整个后踝冠状面，并且有部分患者骨折线还会放射至内踝前丘[9]，传统的 Lauge-Hansen 分型并不能很好的区别这类特殊类型的骨折[10-11]。Christopher 等[12]于 2000 年提出后 Pilon 骨折的概念，指出这种类型的骨折是介于高能量垂直方向压缩暴力所导致的胫骨远端 Pilon 骨折和传统低能量扭转暴力所导致的踝关节骨折之间的一类中间骨折类型，目前大部分临床足踝专科医生接受并认同这种理念。后 Pilon 骨折通常会累及整个后踝的冠状面，并且常伴有踝关节后脱位。形成脱位的原因是由于深层三角韧带中的胫距后韧带附着在后踝的内侧，当患者后踝内侧骨折块发生移位之后导致相应的韧带功能也随之丧失，造成患者踝关节不稳定，进而使距骨向后内侧发生移位[13-14]。研究发现，后 Pilon 骨折多见于老人、女性、骨质疏松及糖尿病患者[15]。

后 Pilon 骨折的形成既可以是垂直方向的暴力和水平方向的扭转暴力单独导致，又可以因两种暴力复合作用而导致，复杂的暴力因素相互作用导致后 Pilon 骨折在临床上的多样性[16-17]，因此术前必须结合患者影像学资料认真对其进行骨折分型，个性化选择治疗方案。治疗原则是将骨折部位复位后进行坚强固定，并于早期进行功能锻炼，以最大限度下的恢复踝关节功能[18]。本研究中，基于 Bartonicek 分型的内固定对踝关节后 Plion 骨折进行治疗，所有患者在末次随访时均获得骨性愈合，术后踝关节功能评分优良率为 83.56%，其中优 35 例，良 26 例，可 12 例，说明基于 Bartonicek 分型的内固定是治疗踝关节后 Plion 骨折的有效方法，对患者的踝关节功能改善效果明显。研究中有 2 例出现腓肠神经麻痹症状，其原因考虑为术中牵拉而导致，经口服营养神经药物治疗后症状消失，有 8 例出现踝关节酸痛、功能受限，经康复师指导康复理疗后缓解，考虑与其受伤较重、术后康复锻炼不及时等因素有关。所有患者均未出现感染、内固定失效、骨不连、畸形愈合、不愈合等并发症。

踝关节后 Plion 骨折患者的术后恢复效果与年龄、骨折块的血供、是否存在骨质疏松、骨折软组织损伤程度等诸多因素有关[19-20]。本研究结果显示，患者的年龄、存在合并伤、术后开始锻炼时间及 Bartonicek 分型是踝关节后 Plion 骨折患者预后影响因素。患者年龄与踝关节功能呈负相关，患者年龄越大则机体钙流失更大，造成其骨质疏松症相对更为严重，再加上其机体骨骼的恢复和血供能力较差，明显延长患者术后恢复时间，影响其术后恢复效果；存在合并伤与踝关节功能呈负相关，合并伤越多则骨折类型也变得越复杂，增加了治疗难度，患者恢复时间也随着延长，恢复效果随着变差；术后开始锻炼时间与踝关节功能呈正相关，术后及早开始锻炼可减少患者发生关节僵硬的风险，从而利于踝关节功能恢复；Bartonicek 分型与踝关节功能呈负相关，骨折分型反映的是骨折部位损伤的程度，骨折越严重则临床疗效越差，术后踝关节功能恢复越差。因此提倡骨折患者骨折后应尽早进行治疗，并于早期开始功能锻炼以改善预后。

综上所述，基于 Bartonicek 分型的内固定是治疗踝关节后 Plion 骨折的有效方法，对患者的踝关节功能改善效果明显。踝关节后 Plion 骨折患者的年龄、是否存在合并伤、术后开始锻炼时间及 Bartonicek 分型是其预后的影响因素，临床治疗时应针对影响因素对患者采取个体化治疗。