三枚与四枚空心螺钉平行固定治疗 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折的比较研究

吴贵佑 于前进 朱红伟 洪磊 李文锋

股骨颈骨折是常见的髋部骨折，约占髋部骨折的 50%。年轻人大多为交通伤或者高处坠落等高能量损伤，老年人多为跌倒的低能量损伤[1-3]。其中 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折多见于年轻人，目前治疗的金标准是闭合复位 3 枚空心加压螺钉固定。因该类骨折剪切力较大，极其不稳定，术后股骨头坏死及骨折不愈合发生率较高[2,4-6]。近年来有学者采用空心钉联合股骨颈内侧支撑钢板，经皮加压钢板等新的手术方式治疗[7-11]。但需要切开固定，存在手术创伤大，时间长，出血多等并发症，而且支撑钢板固定后无法达到滑动加压的效果。也有学者提出采用 4 枚空心螺钉固定股骨颈骨折，收到了良好效果[12-17]。但是目前文献鲜有报道 3 枚和 4 枚空心钉固定 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折的临床对比研究。为研究 4 枚空心螺钉固定 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折的效果，本研究选用 2011 年 12 月至 2018 年 1 月我院诊治 70 例 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折，比较经皮 4 枚 ( A 组 ) 与 3 枚空心加压螺钉 ( B 组 ) 内固定治疗股骨颈骨折的临床疗效，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 18～60 岁；( 2 ) Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折。

2. 排除标准：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 合并其它部位的骨折；( 3 ) 陈旧性骨折；( 4 ) 既往同侧髋关节有关节炎或发育不良等病史；( 5 ) 合并有严重肝肾疾病、精神类疾病及免疫性疾病者，不需要排除长期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物。

二、一般资料

回顾性选择 2015 年 1 月至 2018 年 1 月诊治且符合纳入排除标准的 35 例 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折，采用牵引床下闭合复位，微创 4 枚空心钉平行固定，作为治疗组 ( A 组 )，其中男 20 例，女 15 例；年龄 18～55 岁，平均 ( 45.3±8.35 ) 岁，受伤原因：跌伤 17 例，车祸伤 5 例，高处坠落伤 13 例；其中左髋 17 例，右髋 18 例；骨折类型：头下型 9 例，经颈型 16 例，基底型 10 例；受伤至手术时间 1～5 天，平均 ( 1.6±1.5 ) 天。回顾性选择 2011 年 12 月至 2014 年 12 月收治的 35 例 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折，采用闭合复位 3 枚空心钉呈倒三角平行固定，作为对照组 ( B 组 )。其中男 18 例，女 17 例；年龄 20～53 岁，平均 ( 43.5±9.63 ) 岁，受伤原因：跌伤 20 例，车祸伤 6 例，高处坠落伤 9 例；其中左髋 20 例，右髋 15 例；骨折类型：头下型 11 例，经颈型 15 例，基底型 9 例；受伤至手术时间 1～6 天，平均 ( 2.1±1.9 ) 天。两组性别、年龄、受伤部位、骨折类型、受伤至手术时间、受伤原因等一般资料方面比较，差异均无统计学意义 (P＞ 0.05 )，具有可比性。两组基线资料见表1。患者均签署知情同意书。

三、手术方法

患者入院后急诊行术前检查，明确有无明显手术禁忌证。采用硬腰联合麻醉，将患者置于手术牵引床上，固定好双足。对侧下肢稍外展牵引，注意不要屈髋屈膝。将躯干尽量偏向健侧，方便术中透视及手术操作。根据骨折的移位方向确定闭合复位的方法，首先轴向牵引下肢将足极度内旋，髌骨朝向正上方，并适当内收患肢，一般即可达到解剖复位。解剖复位的标准为：在正位和侧位可以观察到股骨头和股骨颈之间光滑的 S 形曲线，如果曲线变为 C 形或者有明显的不平滑成角，则复位不满意。要求通过闭合复位达到解剖复位，对于闭合复位困难者，可有限切开复位后再行空心钉固定。复位满意后常规消毒铺巾，将神经外科显微镜罩住 G 型透视机使其无菌化。4 枚空心螺钉在股骨颈内的布局为平行分布，大致呈菱形，第 1 枚导针进针位置位于小转子平面以上，正位于股骨颈下方，侧位于股骨颈前方，平行于股骨颈长轴，进针至股骨头软骨下 5 mm；应用平行导向器置入第 2 枚，正位于股骨颈上方，侧位位于前方；同样的方法打入第 3 枚螺钉，在正位和第 2 枚平行，侧位偏后方，注意避免从股骨颈后上方穿出，第 4 枚和第 1 枚平行，位于股骨颈后下方。3 枚倒品字空心螺钉固定：股骨颈下方 1 枚，在正位尽量偏下方，侧位居中，其余 2 枚正位位于股骨颈上方，侧位前后方分散固定。长度均位于股骨头软骨下，测量螺钉长度所得数值减去 5 mm，预留加压时骨折端轻微的压缩长度，预钻孔后沿导针拧入半螺纹空心螺钉，透视下确定螺钉的长短，使螺钉螺纹均通过骨折线，螺钉逐一加压，透视确认骨折尽可能解剖复位、螺钉的长短合适和螺钉分布合理后，闭合切口。

四、术后处理

对于纳入所有病例均要求术后 6 个月内扶双拐患肢不负重行走；术后 6 个月根据骨折愈合情况决定负重程度。术后 3 个月、6 个月、12 个月复查 X 线片观察骨折愈合情况。

五、观察指标及疗效评价

记录两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及并发症发生率，术后 3 个月、6 个月及 12 个月两组 Harris 评分情况。

六、统计学处理

采用 SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料以±s 表示并采用t检验，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组基线资料比较差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，具有可比性，具体数据见表1。

表1 两组基线资料比较Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、并发症发生率之间的比较。从表2 可知，两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间差异均无统计学意义 (P＞ 0.05 )。A 组有 2 例骨折不愈合，1 例股骨头坏死，1 例退钉，股骨头坏死和骨折不愈合均在后期行髋关节置换，其并发症发生率为 11.4%；B 组 8 例骨折不愈合，3 例股骨头坏死，3 例退钉，其中骨折不愈合及骨头缺血坏死后期行髋关节置换术，3 例退钉后股骨颈短缩愈合，有较为明显的双下肢不等长，并发症发生率为 40%。并发症发生率比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。

从表3 可知，两组术后 3 个月 Harris 评分差异无统计学意义 (P＞ 0.05 )，术后半年及 1 年两组 Harris 评分比较差异有统计学意义 (P＜ 0.05 )。典型病例见图1～2。

图1 患者，女，35 岁，车祸伤导致左侧股骨颈骨折 ( Pauwels Ⅲ 型 )，闭合复位 4 枚空心螺钉固定 a：术前 X 线片，显示为股骨颈骨折；b：术后复位及内固定情况，可见骨折解剖复位，4 枚螺钉平行置入；c：术后随访 3 年，可见骨折愈合，无退钉、骨不连、股骨头坏死、股骨颈短缩等并发症Fig.1 A 35-year-old female; left femoral neck fracture ( Pauwels type Ⅲ ) after traffic accident; closed reduction and four-screw fixation a: Preoperative X-ray image showed the femoral neck fracture; b: Postoperative anatomical reduction and four-screw fixation; c: Bone healing without bone nonunion, nail retreat, femoral head necrosis, femoral neck shortening and other complications 3 years after operation

图2 患者，男，54 岁，走路时跌倒摔伤导致左侧股骨颈骨折 ( Pauwels Ⅲ 型 )，闭合复位 4 枚空心螺钉固定 a：术前 X 线片，可见骨折明显移位；b：术后 X 线片，显示股骨颈骨折解剖复位，4 枚螺钉平行置入；c：术后 1 年随访骨折线消失，骨折愈合Fig.2 A 54-year-old male; left femoral neck fracture ( Pauwels type Ⅲ ) after a fall; closed reduction and four-screw fixation a: Preoperative X-ray image showed the femoral neck fracture with displacement; b: Postoperative anatomical reduction and four-screw fixation; c: Fracture healing 1 year after operation

表2 两组手术基本情况比较Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, hospital stay and fracture healing time between the two groups

讨 论

股骨颈骨折常见的分型方式为 Garden 分型[5,18]， 该分型按照骨折的移位程度不同分为四型，但其不能反应复位后的稳定性。Pauwels 分型按照骨折线与水平线的夹角将股骨颈骨折分为三类，即夹角 ＜ 30° 为 Pauwels Ⅰ 型，30°～50° 为 Pauwels Ⅱ 型，＞ 50° 为 Pauwels Ⅲ 型。按照该分类，Pauwels 角越大，复位后的垂直剪切力越大，稳定性越差，复位后内固定失败或者骨折移位的风险越大。对于诊断明确的股骨颈骨折病例都需要手术治疗，可以早期活动，解剖复位，利于愈合。

目前常用的治疗方式为闭合复位，3 枚空心拉力螺钉呈平行倒三骨折角固定[1,18-20]。对于 Pauwels Ⅰ 型和 Ⅱ 型病例，空心钉固定可以达到足够的固定效果。而对于 Pauwels Ⅲ 型骨折由于复位后骨折两端的移位趋势很大，需要更大的内固定强度来对抗。而空心钉对抗剪切力和内翻的强度较小，术后股骨头坏死，骨不连，退钉等并发症较多。因而对内固定的选择以及固定方式要求更高。为了提高固定的强度以及增加骨折的愈合率，国内外学者对内固定器械做了一些改进。目前常见的有空心钉联合股骨颈内侧支撑钢板固定，“F”构型空心钉固定及非平行 4 枚空心钉固定。Nwankwo 等[7]最新研究认为在 Pauwels Ⅲ 型骨折中，使用股骨颈内侧钢板可以增加股骨颈骨折的稳定性，显著减少了复位后骨折端的移位倾向和剪切力。国内一项研究比较了空心钉和空心钉联合内侧支撑钢板固定股骨颈骨折[11]，作者认为与单纯空心螺钉内固定相比，支撑钢板结合空心螺钉治疗 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折可缩短愈合时间、减少术后并发症、提高术后 Harris 评分。而对于空心钉在股骨颈内的构型，有国外学者认为 2 枚平行松质拉力螺钉置于小转子上方[4]，第 3 枚螺钉垂直于骨折线打入股骨颈，这样的构型可以提高治疗 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折的成功率。也有国内作者对该类骨折使用 4 枚空心钉非平行固定[12-13]，即在 3 枚空心螺钉呈倒三角平行固定的基础上，增加 1 枚在股骨距水平从大粗隆垂直于骨折线向股骨头置入的螺钉，以此来对抗股骨头的剪切力和防止骨折愈合过程中股骨颈的短缩。国内 林焱斌等[21]对常见的几种空心钉的布局做了生物力学分析，结果认为 4 枚空心钉“双轴加压 + 双支撑构型”构型具有综合的生物力学优势。对于在股骨颈内侧附加支撑钢板的治疗方法，从理论上可以提高骨折的稳定性，对抗内翻以及剪切力，但是该手术需要切开关节囊，可增加手术时间，加重术中组织损伤，甚至破坏血运导致后期股骨头坏死。而对于 4 枚螺钉非平行固定的方法，由于股骨颈内空间狭小，要对 4 枚螺钉布局不同的平面和构型在手术中很难实现。

4 枚空心螺钉平行固定，既可以微创固定，滑动加压，又能对抗剪切力和内翻力，增加复位后骨折稳定性，在技术上也较容易实现。吕金柱等[14]研究了 4 枚空心钉与锁定钢板内固定治疗粉碎性股骨颈骨折，认为 4 枚空心钉在内固定手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛、骨折不愈合率和股骨头坏死率上明显优于锁定钢板。魏志辉等[16]比较了 4 枚空心钉与动力髋螺钉结合防旋螺钉内固定治疗 Pauwels Ⅱ 型和 Ⅲ 型股骨颈骨折，结果认为 4 枚空心钉具有手术时间短、手术创伤小、出血量少及住院时间短等优点。而 4 枚空心钉和经典的 3 枚螺钉平行固定治疗 Pauwels Ⅲ 股骨颈骨折国内外鲜有比较研究。本组比较了 3 枚和 4 枚空心钉平行固定 Pauwels Ⅲ 股骨颈骨折，结果显示，两组术中情况以及术后 3 个月 Harris 评分比较差异无统计学意义。因为两种手术方式在术中闭合复位以及螺钉固定的步骤基本一致，只要复位完美，手术操作熟练，两组手术过程几乎相差无几。而两组术后 6 个月、12 个月 Harris 评分和术后并发症发生率差异有统计学意义。据国外文献报道在移位明显的股骨颈骨折中[1,4]，术后并发症的发生率高达 30%～40%，有大约 1 / 3 的患者需要二次手术治疗，国内研究认为对于此类型的骨折术后并发症从 10%～50% 不等[14,22]。本组研究中，A 组术后有 2 例骨折不愈合，1 例股骨头坏死，1 例退钉，其并发症发生率为 11.4%；B 组 8 例骨折不愈合，3 例股骨头坏死， 3 例退钉，并发症发生率为 40%。两组并发症发生率差异有统计学意义，考虑原因除了 4 枚空心螺钉相比较 3 枚螺钉有更大的固定强度可以对抗骨折端剪切力和内翻应力外，A 组病例的收集较 B 组在时间上更为靠后，此时手术医生治疗经验更为丰富，其骨折复位的标准更高，螺钉的置入更为完美，从而间接减少了骨折并发症的发生。

表3 两组术后不同随访时间 Harris 评分及并发症发生率比较Tab.3 Comparison of Harris scores and incidences of complications at different time points between the two groups

股骨头坏死是股骨颈骨折最值得关注的并发症之一[1,3,5]。其它术后并发症，如术后退钉，骨折不愈合等在不同程度上也是股骨头坏死的原因或者结果。而股骨颈骨折术后股骨头坏死的发生和骨折初始的移位程度，术中复位的质量，内固定的强度以及术后负重的时间都有关系。外科医生可以做到的只有术中完美的复位，使用微创的手术方法尽可能保护股骨头的血运，选择合适的内固定器械达到尽可能坚强的内固定，术后密切的随访以避免早期负重。只有如此，才可以将术后股骨头坏死的并发症降至最低。本组股骨头坏死及骨不连二期行全髋关节置换术，退钉病例股骨颈短缩愈合，患肢较健侧短约 1～2 cm，有较为明显的双下肢不等长。对于术后出现股骨头坏死或骨折不愈合并发症的年轻患者，如果合并疼痛或者跛行明显者，建议行全髋关节置换术。受伤至手术时间也是影响骨折愈合以及股骨头坏死是否发生的影响因素之一。由于骨折后关节内出血，关节囊内压力增加，导致小静脉和动脉的回流受阻，影响关节内的血运。另外，骨折移位程度较大时，供应股骨头的血管受到牵拉、扭曲，从而影响股骨头的血供[5-6,23]。笔者要求来院就诊病例，在没有明显手术禁忌证的情况下，尽可能急诊手术处理，对移位的股骨头进行复位，纠正血管扭曲及减轻血管张力。早期手术也可以减轻股骨头囊内的压力，减少后期股骨头坏死的发生风险。对于术后的功能锻炼，采用“早下地，晚负重”的较为保守的方式。Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折在复位后本身就极其不稳定，在骨折尚未愈合之前骨折周围的应力全部由内固定来承担，这时如果贸然负重，极容易引起骨折的移位或者内固定的断裂。等到术后半年复查，如果骨折线模糊，有明显的骨痂形成，大转子叩击痛消失再开始部分负重或者完全负重。

对于 Pauwels Ⅲ 股骨颈骨折，牵引床闭合复位，4 枚空心钉固定可以达到满意的手术效果。其主要优势为 3 枚和 4 枚都可以达到微创治疗的目的，但是 4 枚空心钉抗剪切力和内翻应力更 强[12,14,16-17]。术中的一些细节及注意事项：( 1 ) 复位质量很关键，牵引床上尽可能做到解剖复位，如果复位较困难，可使用大号血管钳或者骨膜剥离子透视下撬拨复位；( 2 ) 复位后置钉时第 1 枚导针的位置最重要，因为股骨颈的上下径大于前后径，所以在置入不同螺钉时要调整导向器至合适的宽度，这样螺钉才可以做到“靠边”、“平行”、“分散”固定；( 3 ) 在骨折的愈合过程中会有骨吸收，导致骨折端轻微的滑动移位，所以在术中要避免螺钉过长，这样可以避免螺钉穿出股骨头；( 4 ) 拧入螺钉的时候等四枚螺钉都置入后再逐个同时拧紧，达到同步加压的目的，这样可以避免因螺钉加压时导致股骨头移位。本研究的缺点和不足：( 1 ) A 组收集的病例较 B 组在时间上靠后，导致手术医师在行 B 组手术时已经有了较多经验的积累，这在一定程度上会影响两组病例的最终治疗结果；( 2 ) 骨折部位的不同也会影响内固定的选择，如果可能应该对不同骨折部位的 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折进行比较研究；( 3 ) 本研究病例数据较少，缺乏前瞻性比较研究。

综上所述，对于 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折，相比较经典的 3 枚空心螺钉平行固定，4 枚空心螺钉可以达到微创固定，增加抗剪切力和外翻力，术后并发症少，可以作为 Pauwels Ⅲ 股骨颈骨折优选术式。