恙虫病伴骨髓嗜血现象1例*

张壶涵，周添荣，余艳，代鹏飞，段勇(昆明医科大学第一附属医院医学检验科，云南省检验医学重点实验室，昆明医科大学第一附属医院临床检验诊断省创新团队，昆明650032)

恙虫病是由东方立克次体引起，经恙螨叮咬传播的自然疫源性疾病。恙虫病伴骨髓嗜血现象的情况临床少见，尤其当临床表现不典型的恙虫病伴骨髓嗜血现象时，临床医生诊治难度增大，患者病情进展迅速，病死率增高。现报道1例恙虫病伴骨髓嗜血细胞增多的患者，通过病史、临床表现、实验室检查确诊后，及时调整抗菌药物应用方案，病情得到控制，随访2个月，病情无复发。

1 病例资料

患者，女，66岁，出生并定居于云南省昆明市。因“发热6 d”于2019年8月入住昆明医科大学第一附属医院感染科。患者诉2019年8月于夜间无明显诱因出现全身酸痛，伴鼻塞，流清涕，自服复方氨酚烷胺片后症状无缓解，体温逐渐升高，最高达39 ℃，发热时感头痛，曾至昆明市五华区人民医院住院治疗，住院期间予抗感染、补液治疗后(具体治疗不详)，体温仍反复升高。病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。查体：体温38.9 ℃，脉搏74次/分钟，呼吸18次/分钟，血压94/75 mmHg。未见皮疹、痂皮、溃疡，全身浅表淋巴结未触及明显肿大，咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心肺腹查体无异常，既往无特殊病史。流行病史：居住地干净整洁，两周前曾进食野梨。入院后实验室检查示：WBC 9.96×109/L，中性粒细胞百分比86.1%，淋巴细胞百分比9.6%，嗜酸性粒细胞百分比0%，血小板90×109/L。入院后考虑感染性发热可能，予以哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g静脉滴注，每8小时1次)治疗2 d后，体温高峰未下降，加用莫西沙星(0.4 g静脉滴注，每天1次)治疗。患者发热情况未缓解，伴喘息明显，遂调整哌拉西林/他唑巴坦为头孢哌酮/舒巴坦(3 g静脉滴注，每8小时1次)抗感染治疗，予布地奈德(1 mg,bid,雾化吸入)、特布他林(1 mg,bid,雾化吸入)雾化平喘，甲泼尼龙(40 mg,qd,静脉滴注)抗炎治疗。以该方案治疗8 d后，患者最高体温较前有所下降，但全身酸痛及行为异常症状无缓解，并出现幻觉，遂完善头颅CT、铁蛋白、骨髓穿刺、血脂、凝血功能检查。检查结果回示：骨髓穿刺：嗜血细胞多见，嗜血细胞综合征可能(图1)；铁蛋白5 299.6 μg/L；三酰甘油由1.77 mmol/L升至5.02 mmol/L，纤维蛋白原由3.1 g/L降至0.8 g/L；白细胞10.72×109/L，红细胞3.32×1012/L，血红蛋白102 g/L，血小板110×109/L；头颅CT未见异常。考虑嗜血细胞综合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)不能排外，遂追踪观察血象、凝血、肝肾功能、血脂指标，加用丙种球蛋白40 mg，qd静脉滴注治疗。由于我院检测条件限制，SCD25及天然杀伤细胞活性未能检测。患者发热原因仍未明确，病情复杂，遂外送患者标本行宏基因组测序，具体检测信息不详，回报结果为：检出东方立克次体。据此，临床确诊为恙虫病，调整抗生素治疗方案，予多西环素0.1 g，bid抗立克次体治疗后，患者体温下降，全身酸痛症状明显缓解，症状消失快，一般情况好转，遂出院。患者出院2个月后门诊复查无异常。

图1 嗜血细胞瑞氏-姬姆萨染色(×1 000)

2 讨论

恙虫病别名丛林斑疹伤寒，近年来我国恙虫病发病率持续上升[1]。研究表明，恙虫病是中国及印度等东南亚国家急性不明发热的主要病因之一，恙虫病对公共卫生的影响越发严重[2]。东方立克次体为恙虫病病原体，在人类感染过程中，选择性地以中小型血管内皮细胞为靶标，其基本病理变化是局灶性或播散性血管炎，如果没有及时治疗，感染将会累及各大系统[3]，导致预后差、病死率高。

恙虫病以发热起病，起病急，体温快速上升，几乎所有患者就诊时都伴有发热[4-5]，临床表现通常为高热、焦痂、溃疡、皮疹和淋巴结肿大，易与其他地区性疾病混淆，与其他不明原因的发热性疾病难以鉴别。焦痂是恙虫病最具特征性的临床表现，恙螨叮咬患者后于叮咬处形成焦痂或溃疡，通常不痛不痒，且直径多为4～10 mm，在临床中一旦查体不细致很容易被忽略。

目前用于恙虫病东方立克次体的血清学诊断的方法主要有：外斐反应、酶联免疫吸附试验、补体结合试验、蛋白免疫印迹试验、间接免疫荧光法等。其中，外斐反应阳性率低、无特异性且敏感性较低；酶联免疫吸附试验、补体结合试验、蛋白免疫印迹试验主要用于血清流行病学调查；间接免疫荧光法被世界卫生组织推荐为检测立克次体的金标准方法，然而，在恙虫病的早期感染阶段应用间接免疫荧光法可能无法检出病原体，且高成本、操作复杂、需要专业培训等局限性使其在疫区的应用十分有限。综上，血清学试验不适合早期诊断。PCR技术所需标本量少、耗时短、特异性较强，基于PCR技术的分子生物学检测方法成为国家疾控中心推荐的快速诊断方法。其包含常规PCR、复合式PCR、巢式PCR和实时荧光定量PCR。但当感染者进行抗感染治疗后，可能无法检出低载量的病原体。近年来，随着高通量测序的快速发展，基于二代测序的宏基因组学是近年来研究的一个热点。宏基因组学研究能快速、客观地检测患者样本中的病原微生物(细菌、真菌、病毒、寄生虫)。在2019年急危重症感染应用专家共识中指出，宏基因组学研究对危重感染及疑难感染的诊断提供更好的诊断依据，具备极高的临床应用价值[6-7]。基于东方立克次体专性细胞内寄生，仅有脂溶性高、能通过宿主细胞膜的抗菌药物才能发挥作用，故临床常用多西环素、氯霉素、大环内酯类等治疗恙虫病。

当体内T淋巴细胞功能失调，形成干扰素、肿瘤坏死因子、IL-6和IL-18等炎症细胞因子瀑布，导致全身各组织器官的损伤及吞噬细胞的活化，最终产生骨髓嗜血现象。国内外研究表明，无论是HLH还是非HLH引起的骨髓嗜血现象中，病因以淋巴瘤、细菌和EB病毒感染所占比例较高，寄生虫尤其是东方立克次体感染所致骨髓嗜血现象临床少见[8-9]。本例患者以发热起病，使用多种抗菌药物治疗无明显好转，外送宏基因组测序检查结果提示东方立克次体，恙虫病诊断明确。

本例中值得一提的是，正是由于该患者缺乏焦痂这一恙虫病典型特征，且入院后每日查体未见焦痂或斑丘疹，故临床医生未考虑到恙虫病的可能，未及早行相关检查及治疗，导致患者病情继续进展，出现了骨髓嗜血现象，并伴随胡言乱语、幻觉等精神症状。结合实验室检查示三酰甘油、血清铁蛋白较前明显升高，纤维蛋白原降低，并且骨髓细胞学检查提示嗜血现象，符合HLH2004诊断标准中的4项：(1)体温≥38.5 ℃，持续时间≥7 d；(2)高脂血症和低纤维蛋白原血症；(3)骨髓中有嗜血细胞但无恶性表现；(4)血清铁蛋白明显增高[10]，以致临床医生更倾向于HLH的诊断，治疗方案以HLH为主。确诊恙虫病后，调整抗菌药物应用方案，最终治愈患者。本例患者恙虫病表现不典型，与其他感染性发热类似，随后病情进展，宏基因组学研究正适用于这类发热原因不明、感染严重的患者。

总之，对临床医生来说，当遇到查体无焦痂，不明原因发热，多种抗菌药物治疗后病情继续进展，并出现嗜血现象的患者来说，恙虫病的可能不应被忽视。出现嗜血现象后应进一步确定是否继发HLH。此外，只要有可能，在这类病例中，应通过适当的基因分析研究排除原发性HLH的诊断。