Stanford B型主动脉夹层合并急性呼吸窘迫综合征病例报告并文献回顾

郭 艺 胡国富 陆婵君 李浴萱 胡 可 王维慈

华中科技大学同济医学院附属协和医院血管外科，湖北 武汉 430000

急性复杂性Stanford B型主动脉夹层是一种隐匿性强且致死率高的临床急症，并发症常有主动脉破裂或主动脉重要分支严重缺如等。急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺实质细胞损伤而导致，主要表现为急性呼吸窘迫及顽固性低氧血症的临床综合征，极易被误诊及漏诊，致死率高。目前对Stanford B型主动脉夹层并发ARDS研究报道较少，华中科技大学同济医学院附属协和医院收治1例急性Stanford B型主动脉夹层患者，在手术前连续两次发生重症ARDS，但通过高级生命支持及对症治疗后生命体征稳定，并在术后1年和5年复查显示恢复良好。本研究通过探讨急性Stanford B型夹层合并ARDS 的发病机制、手术治疗及预防进行文献回顾，现报道如下。

1 病历资料

患者男性，47岁，主因“突发腰背部疼痛8 h”于2013年11月28日就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊科。既往有高血压2年病史，收缩压最高达180 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），未规律服药，血压控制不佳。查体：温度36.5 ℃，心率每分钟84 次，呼吸每分钟19 次，血压204/109 mmHg；神志清楚，查体合作，心律整齐，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，心尖部及胸骨左缘可闻及舒张期杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；双下肢无明显水肿。心电图提示：心房颤动伴Ⅲ度房室传导阻滞，左心室肥大劳损。心脏彩色多普勒超声检查结果提示：左心房增大、主动脉瓣重度关闭不全、升主动脉增宽、肺动脉增宽及左心室舒张功能降低。全主动脉计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：主动脉夹层（DebakeyⅢ型），破口距左锁骨下动脉2.8 cm，撕裂的主动脉内膜片向胸、腹主动脉扩展，止于右侧髂总动脉起始段；腹腔动脉、肠系膜上动脉开口于真假腔（主要来源于真腔），左侧肾动脉为双支均开口于假腔，头臂干、左侧颈总动脉和左锁骨下动脉未受累。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质均正常，D-二聚体水平为3.87 mg/L。入院后给予心电监护，嘱患者卧床休息，给予降压、控制心率、镇痛等对症支持治疗。

2013年12月1日，患者出现少尿，急查肾功能：尿素氮为15.83 mmol/L，肌酐为356.8 μmol/L，考虑急性肾功能不全，而患者的C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）数值持续上升，从入院时8.48 mg/L至131.11 mg/L。2013年12月2日突然出现呼吸困难、烦躁，脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）为75%，血压89/63 mmHg，心率每分钟68 次，停止降压治疗给予高流量面罩吸氧、多通道补液、静脉泵入多巴胺等治疗后，改为高流量球囊辅助通气，患者逐渐开始出现谵妄症状，SpO2数值仍无明显好转。床旁超声检查结果提示：升主动脉稍增宽，主动脉瓣中度关闭不全，左心房增大，左心室壁增厚，双侧少量胸腔积液。

于2013年12月2日转入重症加强护理病房，床旁X线胸片提示：（1）双肺亮度减低存在合并感染性病变；（2）心影增大；（3）双膈显示不清，存在胸腔积液。心电图提示：窦性心率，不完全性房室分离，交界性逸搏心率伴房室夺获和左心室高电压。予以呼吸机辅助呼吸[同步间歇指令通气模式，吸入氧浓度分数（fraction of inspiration O2，FiO2）为80%，呼气终末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]、升压、抗感染、补液和连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）等对症支持治疗。急查动脉血气提示：pH值为7.107，二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）为35.0 mmHg，氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2） 为72.4 mmHg， 血氧饱和度（oxygen saturation in the arterial blood，SaO2） 为90.0%，B型脑尿钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）结果为1208.6 pg/ml，次日复查为1502.8 pg/ml考虑为急性Stanford B型主动脉夹层合并重症ARDS。经积极治疗，患者病情好转，神志清楚，恢复自主呼吸。于2013年12月5日复查动脉血气：pH值为7.470，PaCO2为35.0 mmHg，PaO2为72.7 mmHg，SaO2为96.2%，BNP值降为961.4 pg/ml，转回血管外科。继续严格控制血压、心率、给予抗感染和补液等对症支持治疗，拟行主动脉夹层腔内修复术。次日患者BNP值降为553.1 pg/ml，2013年12月9日，患者的BNP数值再次升高为2114.5 pg/ml，D-二聚体水平为 3.40 mg/L。然而2013年12月10日上午患者再次出现烦躁，中午出现呼吸困难，高流量面罩给氧，SpO2为89%，神志模糊，于下午再次转入重症加强护理病房。

床边再次心电图及X 线提示与2013年12月2日相似，给予无创正压辅助呼吸[FiO2%为100%，持续气道正压通气（continuous airway positive pressure，CPAP）为5 cmH2O]、控制血压、抗感染、改善呼吸等对症支持治疗，急查动脉血气提示：pH 值为7.440，PaCO2为24.7 mmHg，PaO2为54.5 mmHg，SaO2为87.1%，再次考虑为ARDS，后改为气管插管呼吸机辅助通气（FiO2为80%，PEEP 为6 cmH2O），同时行CRRT 治疗。患者于2013年12月13日病情好转，鼻导管通气，FiO2%为40%，神志清楚，SpO2为96%，心率每分钟69次，血压150/43 mmHg。复查动脉血气提示：pH值为7.476，PaCO2为34.2 mmHg，PaO2为77.1 mmHg，SaO2为97.3%，BNP 值降为 684.4 pg/ml。2013 年12 月16日复查血常规、肝肾功能、电解质均正常，于当天在局部麻醉下行主动脉夹层覆膜支架腔内修复术，术中造影结果显示，胸主动脉迂曲扩张不明显，左侧锁骨下动脉开口远端见真腔外夹层造影剂充盈，降主动脉可见真假腔同时显影，腹腔动脉再见破口。术中置入（28～28）mm×159 mm覆膜支架1枚于主动脉破口处，复查造影结果显示支架位置良好，破口封闭，手术顺利，术后转入重症加强护理病房。

2013年12月17日，患者神志清楚，鼻导管给氧，自主呼吸，SpO2为94%，心率每分钟69 次，血压159/48 mmHg。复查动脉血气提示：pH值为7.460，PaCO2为38.7 mmHg，PaO2为69.1 mmHg，SaO2为96.2%，转归后回血管外科病房。复查心脏彩色多普勒超声提示：主动脉瓣二瓣化畸形可能并重度关闭不全，降主动脉支架植入术后血流通畅，肺动脉增宽。术后复查全主动脉CTA提示：自左锁骨下动脉起始段至降主动脉（平第七胸椎及第八胸椎间隙下缘水平）可见14.5 cm高密度支架影，支架内造影剂填充尚可，管腔未见明显狭窄，支架近段外侧假腔内强化程度与支架腔内强化程度相近；自左锁骨下动脉开口1.8 cm处至双侧髂总动脉分叉前水平主动脉呈双腔样改变，假腔较真腔密度降低，沿途可见数个细线状内膜破口。腹腔干、肠系膜上动脉开口于真假腔；右肾动脉开口于真腔，左肾动脉2支，均开口于假腔。因患者主动脉瓣重度关闭不全、脉压差大，后于我院心外科行主动脉瓣置换术，手术顺利。患者分别于术后1年和术后5年复查均显示，支架位置正常，未见明显内漏，胸主动脉-腹主动脉双腔样改变，左锁骨下动脉开口于支架网眼，腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉肠系膜下动脉开口于真腔，肠系膜开口水平腹主动脉可见2 mm微小破口，支架远端至破口假腔完全血栓化，破口远端假腔存在，胸片未见明显异常（图1）。

图1 CTA随访及重建结果

2 讨论

目前，ARDS 以四个指征为诊断标准[1]：（1）存在一周之内急性起病或加重的呼吸系统症状；（2）氧合指数， 即PaO2/FiO2＜300 mmHg， 且PEEP或CPAP ＞5 cmH2O；（3）正位X线胸片显示胸腔积液、结节或肿块；（4）排除心功能不全或液体过负荷。同时按照氧合情况可将疾病分为三个阶段：轻度、中度和重度[1]，该患者急性发病，氧合指数为 12.08 kPa 后期进一步加重符合重度ARDS表现，且发病前无明显心功能不全表现，胸片提示双肺透明度降低，以上均符合ARDS 诊断标准，因此患者重度ARDS诊断明确。

一项国际性、多中心、前瞻性的大型临床队列研究显示，2/3的ARDS 患者存在诊断延迟，其中40%的患者完全漏诊，而轻度ARDS 患者的病死率为34.9%，中度ARDS 患者为40.3%，重度ARDS 患者为46.1%[2]。降低ARDS 的误诊率及漏诊率，需及时给予保护性机械通气，减少体液潴留，使用适当的镇静和麻醉药物配合呼吸机工作等均可改善ARDS 的远期预后[3-4]。因此，早期识别ARDS 对及时减缓肺损伤的进展具有重要作用。目前对Stanford B 型主动脉夹层并发ARDS 致病机制仍不明确，炎性因子可能是关键点。主动脉夹层发生时主动脉内膜撕脱，血液流入假腔与主动脉中层细胞外基质接触，激活炎性细胞，介导炎性级联反应，由于肺组织中存在广泛的毛细血管床，炎性细胞在此聚集、活化，释放炎性介质，损伤肺毛细血管内皮细胞，导致肺损伤，从而导致ARDS 的发生[5-7]。

CRP是一种非特异性、高敏感性的急性炎性反应标志物，血清 CRP 可作为心血管疾病的标志物，例如冠状动脉疾病，腹主动脉瘤及外周血管疾病等，表明CRP 在血管炎性反应中起重要作用。血清CRP水平在主动脉夹层并发急性肺损伤患者中也会升高，被认为是出现不良结局的预测因素[8-10]。同时血清CRP峰值水平≥15 mg/dl也是主动脉夹层氧合损害强有力的预测因素，有较高的灵敏度（84%）和特异度（77%）[11]。此患者急性主动脉夹层发作时，入院查CRP为8.48 mg/L，入院24 h后为 33.12 mg/L，72 h达到131.11 mg/L，显著升高，患者发生呼吸困难的时间为发病后4 d，与文献报道比较匹配，进一步证明CRP的持续上升或再次上升对主动脉夹层的临床干预有重要的指导意义[12-13]。

主动脉夹层会导致血管内膜破裂，主动脉管壁的细胞外基质暴露，血流冲击假腔使凝血与纤溶系统紊乱，使D-二聚体明显升高。主动脉夹层早期血液处于高凝状态，大量微血栓及纤维蛋白激活炎性细胞，释放炎性介质及细胞酶类物质使肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增加和肺间质水肿，导致急性肺损伤[14]。由于主动脉夹层患者术前D-二聚体通常呈高水平[15]，因此凝血功能的监测，尤其是D-二聚体，不仅对主动脉夹层有诊断意义，而且对主动脉夹层并发氧合损害可能有一定预测价值。因而D-二聚体很早就被推荐用于急性主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别。此病例中，入院时患者D-二聚体为3.87 mg/L，第二次ARDS发作前，复查D-二聚体为3.40 mg/L均大于正常值，表明D-二聚体在主动脉夹层并发ARDS中可能起到一定作用。

BNP是常见的心血管疾病预后不良的不利因素。研究表明BNP是Stanford B型夹层不良预后的独立预测因子，可作为一种潜在的风险预判工具[16]。 BNP对判断ARDS患者病情严重程度及预后同样具有重要作用[17]。患者入院第5天BNP结果为1208.6 pg/ml，入院第6天BNP 结果为1502.8 pg/ml，入院第8天BNP 结果为961.4 pg/ml，入院第12天BNP 结果为2114.5 pg/ml，入院第18天BNP 结果为826.7 pg/ml，入院第19天时BNP 结果为684.4 pg/ml，而患者刚好分别于入院第5天及入院第13天，出现两次急性的重症ARDS 发作，而两次发作前BNP 值均有明显升高，进一步验证了BNP 在作为Stanford B 型夹层不良预后的风险预判作用，同时也体现其在ARDS 病情严重程度预判中的作用。

主动脉夹层会导致血管内皮屏障受损，同时由于血管中膜管壁结构的缺陷，组织因子大量表达并释放入血，通过血液循环渗入肺组织，血液中促凝物质和血浆蛋白也因此释放到肺泡腔内，大量的纤维蛋白形成堆积从而导致ARDS[18]。Stanford B型主动脉夹层治疗方式主要有药物治疗和外科手术治疗，随着腔内技术发展，覆膜支架腔内修复术已成为复杂型Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案[19]。腔内修复术联合药物治疗在动脉重朔及生存率上要更优于单独使用药物治疗[20]。

本文所报道的病例是Stanford B 型主动脉夹层急性起病，入院第5天首次发作ARDS，积极治疗病情好转且稳定后，于入院第13天再次发作ARDS，其间患者CRP、D-二聚体持续上升，BNP 经历与ARDS 病程相似的持续上升与再次上升的阶段，均体现这些指标对Stanford B 型主动脉夹层临床干预的指导意义。经再一次对症治疗，病情稳定后行主动脉夹层腔内修复术。患者分别于术后1年和术后5年复查，均提示支架位置正常，未见明显内漏，表明治疗方式准确。在实际应用中，由于ARDS 的早期识别难度较大，可制定相应的治疗方案，当主动脉夹层患者入院查CRP、D-二聚体、BNP 明显升高时可以适当使用抗炎治疗，及时进行保护性机械通气，减少体液潴留。同时当患者肥胖或者有吸烟史时可以予以预防性化痰治疗；对于有并发症患者，应控制患者心率，早期干预并及时实施腔内修复术，将更利于患者的远期预后。