单独绑扎钢绳3个8字内固定治疗髌骨骨折的临床应用研究*

叶健平，黄振平，杨海东

(广东省惠州仲恺高新区人民医院，广东惠州 516229)

髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。髌骨作为连接膝关节上下韧带和肌肉功能的滑动装置结构，在膝关节伸展时，可通过杠杆作用提高股四头肌的强度约30 %，尤其是当膝关节的最后10°～15°伸直时。髌骨骨折后在股四头肌肌腱的强张力下易于分离和移位[1]。髌骨处无肌肉组织，软组织覆盖少，血运较差，形态不规则，骨折后如处理不当，髌股关节面不平整，极易造成创伤性关节炎，甚至造成终生残疾，所以骨折后常需要手术介入治疗[2]。目前对于关节表面台阶>2 mm或明显分离移位的髌骨骨折，通常采用手术复位和内固定的方法恢复髌骨功能。虽然目前髌骨骨折手术内固定方法众多，但都有不同程度的不足或缺陷，影响髌骨骨折术后髌股关节面完整情况，出现不同程度的并发症，对患肢功能造成一定的影响[3-4]。因此，创新开辟一个简单实用、效果良好、并发症少的手术方法对髌骨骨折的治疗尤为重要。本研究采用单独绑扎钢绳用3个8字方式内固定治疗髌骨骨折，综合评估此手术方式的优缺点，旨在为临床治疗髌骨骨折创新开辟一个简单实用、效果良好、并发症少、易于掌握普及的手术方法，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018 年5月至2020年5月在惠州仲恺高新区人民医院骨科收治的各类型髌骨骨折手术患者46例作为研究对象。纳入标准：所有病例均经临床检查、X 线片或 CT 证实符合手术内固定治疗标准，且已完成手术随访1年以上。排除标准：选择其他手术方法治疗患者、因为各种原因未行内固定的患者。依据随机数据表法分为观察组和对照组各23例。其中对照组男12例，女11例，年龄18～65岁，平均年龄(43.5±14.7)岁；观察组男11例，女12例，年龄18～66岁，平均年龄(45.1±13.6)岁。两组基本资料有可比性(P>0.05)。研究经医学伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1对照组 采用克氏针张力带内固定，硬膜外麻醉，手术部位行常规消毒和铺巾，待麻醉起效后在髌骨中间纵切约15 cm，将开放性皮肤、皮下组织和深筋膜逐层切开，暴露股四头肌肌腱膜，游离股四头肌肌腱膜并暴露于髌骨边缘，去除髌骨断端和关节腔内的瘀血及骨碎片，用生理盐水冲洗髌骨断端。骨折复位后用髌骨复位钳固定，固定时确保关节表面平整，以髌骨远端前后径中点为钻入点，用电钻将直径为2.0 mm的克氏针打入，使针尾和截面保持水平，取两根直径为0.8 mm的钢丝，将两根钢丝分别纵向绕着两根Kirschner针的两端，并在近端扭结，固定后用电钻在髌骨表面钻一个小孔，将短钢丝的根端折成孔，把髌骨上的克氏针切割成弧形，嵌入髌骨内，最后按层缝合切口。

1.2.2观察组 采用单独绑扎钢绳3个8字内固定，硬膜外麻醉，手术部位行常规消毒和铺巾，待麻醉起效后采用膝前正中自髌骨上缘纵行向下经髌前至髌韧带前侧 6～7cm做直切口,在髌前深筋膜与髌腱膜之间向两侧分离，显露髌骨并尽可能减少损伤髌骨周围软组织，清除瘀血凝块，保持膝关节过伸，髌前腱膜处于松弛位，术者将髌骨推压复位，以巾钳临时固定，取直径2.0mm克氏针由髌骨上极两侧向下极两侧交叉钻入穿出，先将外上—内下方向的克氏针拔出，取1.0×400 mm单独绑扎钢绳(创生医疗器械有限公司提供)沿此克氏针钻孔自髌骨外上方向髌骨内下方穿出，在钢绳缝合器引导下以缝合方式向外穿过髌韧带后缘髌腱膜紧贴髌骨缘，再将内上—外下方向的克氏针拔出，将单独绑扎钢绳从髌骨外下方向髌骨内上方的克氏针钻孔穿出，在钢绳缝合器引导下以缝合方式向外髌腱膜紧贴髌骨缘，形成8字，对穿钢绳紧锁扣,收紧器缓慢拉紧,将专用紧锁扣锁紧，以相同方法形成与此8字相垂直的第二个8字单独绑扎钢绳内固定，再将此两根单独绑扎钢绳剩余的部分在髌骨前方的髌腱膜在钢绳缝合器引导下缝合形成个8字纯软组织的固定，同样对穿钢绳紧锁扣,收紧器缓慢拉紧,专用紧锁扣锁紧，剪断多余的钢绳，逐层缝合切口，术毕。见图1。

图1 单独绑扎钢绳3个8字内固定治疗髌骨骨折

1.3观察指标 (1)疗效比较：以术后6个月膝关节的活动情况为标准，其中膝关节屈伸范围141°～150°且膝关节活动自如为显效，膝关节屈伸范围91°～140°且膝关节活动轻度受限为有效，膝关节屈伸活动范围低于91°且活动明显受限为无效。总有效率=显效率+有效率。(2)手术指标比较：对比两组患者手术时间、术中出血量、首次锻炼时间、骨折愈合时间等手术指标情况。(3)并发症比较：比较两组患者术后感染、创伤性关节炎、膝关节僵硬、皮下异物感等并发症发生情况。(4)满意度比较：术后以自行设计的问卷调查表评估患者满意度，分为非常满意、满意、不满意，统计治疗满意率。(5)AKS评分比较：以AKS评分评估患者膝关节情况，主要分为功能评分和膝评分2个部分，功能评分包含上下楼梯能力和行走能力，膝评分包括疼痛情况、活动度以及稳定性。满分为100分，得分越高，说明膝关节恢复越好。

2 结果

2.1疗效对比 术后观察组临床总有效率为100 %，对照组患者的临床总有效率为91.3 %，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较[n(%)]

2.2两组患者手术指标对比 观察组手术时间、术中出血量、首次锻炼时间、骨折愈合时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.3并发症比较 观察组术后并发症显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

2.4满意度比较 观察组术后满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后满意度比较[n(%)]

2.5手术前后AKS评分比较 手术前两组AKS评分无差异(P>0.05)；手术后观察组AKS评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组手术前后AKS评分比较分)

3 讨论

髌骨是膝关节结构的重要生理组成部分，它是连接髌骨肌腱和股四头肌的纽带，在维持膝关节生物学功能方面起着重要作用[5]。髌骨不仅使关节的屈曲和伸展更为有效，而且使髌股关节表面的力分布更加平衡[6]。髌骨骨折大多是由髌骨与地面在跌倒时直接碰撞引起的，给患者带来疼痛，同时也会导致膝关节功能的损害，对骨折患者的生活和工作有很大的影响[7]。对简单髌骨骨折单纯髌骨切除术已经不适用于临床治疗，目前髌骨骨折手术内固定常有的方法：克氏针钢丝张力带、可调试聚髌器、空心螺钉固定法、空心螺钉张力带固定法、Pyrford 钢绳内固定法等等，疗效各异，都有不同程度的不足或缺陷，如内固定物松动、断裂、脱落致固定失败，内固定物对伤灶周围软组织激惹感染，影响髌骨骨折术后髌股关节面完整情况，对患肢功能恢复造成一定的影响[8-9]。髌骨骨折尽可能选择一个良好的固定方式，早期解剖复位、稳定的固定骨折、早期的功能锻炼，对于恢复膝关节功能非常关键[10-11]。

近年来单独绑钢绳法在髌骨骨折治疗中的应用逐渐开始推广，其不仅可以缩短手术时间，减少术中失血，而且还能加快患者骨折愈合的速度，对恢复膝关节生理功能有较好的效果[12]。与传统钢绳相比，单独绑对断裂的压力和耐久性更强，固定效果更牢固、更稳定、更可靠。本次研究结果显示单独绑扎钢绳3个8字内固定治疗髌骨骨折临床总有效率显著提高，且手术时间、术中出血量、首次锻炼时间、骨折愈合时间均优于对照组，术后感染、创伤性关节炎、膝关节僵硬、膝关节粘连等并发症发生率低于对照组，患者手术满意度及术后AKS评分显著提高。单独绑扎钢绳有两种主要的固定模式，分别是“O”环和“8”环。本研究主要采用独绑钢绳3个8内固定来治疗髌骨骨折。“8”环固定法在应用张力带原理的基础上，将膝关节屈曲所产生的髌骨前张力转化为髌骨上固定的压力，形成上下张力、内外张力，提高骨折复位的稳定性。另外，由于“8”交叉索不会压迫髌骨肌腱和股四头肌，不会对髌骨肌腱和股四头肌腱造成损伤，从而避免了髌骨肌腱炎的发生[13]。单独绑扎钢绳是由多股不锈钢丝绞合而成的一种钢绳，其拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损程度强，对周围组织激惹少[12]。前期本课题组在模型上做了大量的力学实验，证实上述器械厂家提供数据的可靠性。本研究中的单独绑扎钢绳是中轴向心性、骨性加软性的良好聚拢包容的内固定方式，适合各种类型的髌骨骨折，手术简单且方法易于掌握。因为采用 8 字的形式，从力学上分析具有中轴向心性聚拢包容的固定作用，3 个 8 字内固定对髌骨不但具有广泛的中轴向心性聚拢包容的固定作用，同时还解决了屈膝导致髌骨前突的阻挡控制，达到全方位稳固的固定。单独绑扎钢绳其拉力强度、抗疲劳能力及抗磨损程度高不易发生断裂，内固定不容易失败，能早期的功能锻炼，较好恢复膝关节功能。手术安全、简单而且方法易于掌握，手术时间短，并发症少、风险低，经济负担轻，钢绳占位少，紧贴组织，对周围组织影响较少，不易并发感染，易于普及，尤其是在基层医院将值得临床推广应用。我国人口庞大，国家医疗负担沉重，钢绳除了有良好的治病效果，还可减轻患者经济负担，避免医疗资源浪费及节约医疗开支。

综上所述，单独绑扎钢绳3个8字内固定治疗髌骨骨折的临床疗效良好，可促进患者术后康复，提高治疗满意率，且并发症低，值得临床推广。