国医大师雷忠义先生“痰瘀”理论在胸痹治疗中的运用

郑旭锐 李翠娟 文颖娟 卫培峰 张军茹

摘要 国医大师雷忠义先生于20世纪70年代提出“痰瘀致病”理论，并将此理论广泛运用于临床，取得了良好的临床疗效。作者有幸作为弟子跟师学习，总结雷老“痰瘀”理论治疗胸痹经验，与同道分享。

关键词 雷忠义;痰瘀互结;气虚水停;胸痹;化痰宣痹;活血化瘀;理论探析;临证运用

Analysis of the Application of the Theory of “Phlegm Stasis” by Mr.LEI Zhongyi，Master of Traditional

Chinese Medicine，in the Treatment of Chest Painful Impediment

ZHENG Xurui1，LI Cuijuan1，WEN Yingjuan1，WEI Peifeng1，ZHANG Junru2

（1 Shaanxi University of Chinese Medicine，Xianyang 712046，China; 2 Shaanxi Provincial Hospital

of Traditional Chinese Medicine，Xi′an 710003，China）

Abstract In the 1970s，Mr.LEI Zhongyi，a master of Traditional Chinese Medicine，proposed the theory of “phlegm stasis”，which was widely used in clinical practice and achieved good clinical effects.As a pupil of Mr.LEI，the authors had the privilege to witness him applied such theory for clinical practice.To advocate such academic theory，this paper summed up his experiences and shared them to researchers and doctors.

Keywords LEI Zhongyi; “Phlegm stasis”; Syndrome of qi deficiency and fluid-stagnation; Chest painful impediment; Expelling phlegm and dredging channel blockade; Promoting blood circulation for removing blood stasis; Theoretical exploration and analysis; Analysis on clinical practice

中圖分类号：R249文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.023

胸痹是指以胸部憋闷、疼痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧等为主要表现的病症。多因素体阳虚，感受寒邪，寒凝心脉;或忧思恼怒，肝郁气滞，瘀血内阻;或饮食失节，损伤脾胃，聚湿生痰，闭阻心脉;或劳倦伤脾，生化无源，气血不足，心失所养;或久病不愈，房劳伤肾，进而损及心之阴阳等引起，后世医家对此多有研究[1-14]。吾师国医大师雷忠义先生，博读医著，继承发扬并创新，多年来一直致力于胸痹心痛的理论和临床研究。雷老于20世纪70年代提出“痰瘀致病”理论，此痰瘀互结的新理论，见解独特，造诣颇深，并且取得了显著的临床效果。雷老融化痰宣痹、活血化瘀为一，从痰瘀治疗胸痹心痛，对于提高辨治胸痹心痛的水平，增加治疗胸痹心痛的手段，进一步深入提高中医对胸痹心痛病诊疗规律的认识，保护广大人民的身体健康均具有重要而积极的意义[15-20]。吾辈有幸入师门，成为雷老门下的弟子，跟师临床数日，亲眼所见雷老用痰瘀理论治疗胸痹数例，临床疗效显著，现总结雷老“痰瘀”理论治疗胸痹的经验如下，供同道们商榷。

1 跟师典型病例

病例1：某，男，55岁，离退休人员，就诊日期：2018年12月12日。主诉：间断胸闷8年，晕厥1次。病史：8年前始间断胸闷、心悸、气短，伴出汗，持续10余分钟，休息后好转，平日轻度活动后气短。曾在延安市延安大学附属医院及第四军医大学西京医院就诊，诊断为扩心病，经对症治疗（予以利尿剂等）后症状缓解。2018年4月8日出现腹部及后背疼痛，急诊转入西京医院，诊断为心力衰竭，经对症治疗，16 d后仍有气短、胸闷等不适，伴有双下肢水肿，后就诊于陕西省中医医院心内科，诊断为扩张型心肌病-心力衰竭，急性肾衰竭，在心内科住院治疗8 d后症状胸闷、气短明显缓解。此后因感冒再次就诊于该院心内科，经住院治疗后症状缓解出院。1周前晕厥，意识丧失，持续约1 min，无呕吐、抽搐、口吐白沫等不适，自行苏醒，醒后无特殊不适，随即就诊于陕西省中医医院心内科，诊断为扩心病，予以对症治疗。现症：活动及进食后出现心悸、胸闷、气短等不适，心率最快可达170次/min，怕冷，嗳气，无反酸，腹胀，食欲差，大小便可，睡眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

既往史：30年前体检时诊断为扩张型心肌病。

辅助检查：心脏超声示：心律不齐，室间隔及左室壁搏幅普遍性减低;全心大，左室显著;考虑扩张型心肌病，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压;左室收缩功能减低;彩色血流示：三尖瓣反流（中量），二尖瓣反流（少量）（第四军医大学西京医院2018-04-12）。心电图示：窦性心律，电轴左偏，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T改变，房早，V3R“q”波明显。腹部超声示：肝光点密集细小增多、肝囊肿，胆囊壁毛糙，右肾体积小，实质回声增强，请结合临床及肾功能，左肾囊肿（2018年9月陕西省中医医院）。

诊断：中医诊断：胸痹（痰瘀互结、气虚水停）;西医诊断：1）扩张型心肌病，心律失常，Ⅰ度房室传导阻滞，频发室早，完全性右束支传导阻滞，心力衰竭心功能Ⅳ级;2）晕厥待查;3）肾功能不全;4）肺部感染;5）肾囊肿;6）甲状腺功能减退;7）高尿酸血症。治法：益气养阴，活血化痰利水。方药：雷氏养心活血汤加减化裁，药味组成：人参（另煎）10 g、麦冬16 g、五味子10 g、丹参30 g、陈皮12 g、三七粉（冲服）3 g、葶苈子24 g、炙黄芪45 g、茯苓45 g、黑附子（先煎）10 g、干姜8 g、益母草30 g、莪术10 g、红景天10 g、防己10 g、椒目10 g、酒山萸肉15 g、生地黄30 g、苍术10 g、炒薏苡仁30 g，共6剂，水煎服，早晚分服，日1剂。服药2周后各种症状缓解。

按语：患者病程日久，脏器亏虚，气虚无以行血，脉络不通，胸阳不展，故胸闷、气短;胸阳痹阻，无以温煦，水凌心肺，故气喘;水液停于四肢，故双下肢水肿，痰瘀互结、气虚水停，气机不利，气血不能上奉大脑，故见头晕，气虚日久则阳虚，心肾阳虚，心神失养则心悸。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑为痰瘀互结、气虚水停之征，喻嘉言认为肾为坎脏，于肾水之中内寄真火又名龙火，肾水上泛则龙火浮游而出，水涨一分则龙涨一分，肾水上泛至胸膺则龙火亦上犯而至，尤伤寒中真武汤证也;彼则引火归元、补益先后天之脾胃，此则温肾分消不使阴霾上犯，随证变法如《金匮要略》中防己黄芪汤法。本病属中医学“心力衰竭病”范畴，证属痰瘀互结、气虚水停。方选雷氏养心活血汤，这是雷老遵从古方，活用经方，在20世纪70年代拟定的有效方剂，用于治疗多种心血管疾病，全方组成为：人参10 g、五味子10 g、麦冬15～20 g、三七粉（冲服）3 g、陈皮10 g、丹参30 g。主治气阴两虚，痰瘀互结，其中人参味甘、微苦，性温、平，可大补元气;麦冬甘，微寒，可清心养阴;五味子味酸、甘，性温，起安神养心气之效;五味子味酸甘归肝肾，麦冬甘寒入肺金，二药配伍金水相生再辅以人参大补五脏气液，三味药合用治疗心气阴两虚证，共奏益气养阴敛汗固脱之功;丹参味苦，微寒，有活血化瘀止痛之效;陈皮味苦、辛，性温，可燥湿化痰，理气止痛;三七粉味甘、微苦，温，可化瘀，散瘀消肿止痛。全方共奏活血化瘀、化痰通血脉、益气养阴之功。加茯苓、益母草、防己、苍术、炒薏苡仁等加强祛痰利湿之效;加黑附子、干姜、椒目有加强温肾助阳之效;加莪术、红景天有加强活血化瘀，改善心肌氧耗之功，山萸肉、生地黄有补益先天之本之功。全方合用，共奏益气养阴、活血化痰利水之功。

病例2：某，女，68岁，2018年12月12日就诊。主诉：胸闷、下肢水肿5年，伴气短1年。病史：患者5年前下肢水肿，1年前气短，活动后加重，伴胸闷，偶气短，坐位好转，平卧加重，诊断为：冠脉CTA轻度狭窄。10年来头晕，伴记忆力下降，耳鸣，大便偏干。糖尿病29年，曾用诺和龙和胰岛素治疗，舌暗紫，苔黄腻，脉沉。中医诊断：胸痹（痰瘀互结）;西医诊断：1）冠状动脉粥样硬化性心脏病;稳定型心绞痛;心力衰竭;心功能3级;2）糖尿病。治法：益气养阴，活血化痰解毒。1）方药：雷氏养心活血汤加减化裁，药味组成：雷氏养心活血汤+赤芍18 g、川芎15 g、黄连10 g、苦参10 g、土茯苓10 g、西洋参10 g、山萸肉10 g、吴茱萸8 g、苍术15 g、黄柏10 g、黄精20 g、鬼箭羽30 g、珍珠母9 g、紫石英15 g、瓜蒌24 g、薤白20 g、莪术15 g、石菖蒲15 g，6剂，水煎服。2）丹曲胶囊（陕西省中医医院，国药准Z20150054）5盒，3粒/次，3次/d。

按語：此案根柢于《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤法，仲景原文曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”其证见：喘息咳唾，胸背痛，短气;证机为痰气胶结痹阻胸膺。温病学大家叶天士对其方义进行发挥认为此证多因劳伤胸痹而渐致清气不运，宗气难转;仲景每以辛滑微通其阳，薤白辛滑善于通心中阳气，古有薤露之歌，谓薤白最滑，露尚不能久留。其气辛通，其体却滑降，仲景每以用之通胸痹不舒之证。瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结，且初病在气久病在血，久病频发者多于痰饮凝滞、瘀伤宿血有关。痰饮与瘀血结实最难治愈，必辅以辛润散血之品去秽血通神明。方中的养心活血汤益气活血通脉;赤芍活血化瘀;川芎活血行气;黄连归心经，清热燥湿、泻火解毒;苦参归心经，清热燥湿。全方共奏益气养阴、活血化痰解毒之功。

2 跟师学习体会

2.1 “痰瘀立论”治疗胸痹的源流 早在古代就有胸痹治疗从痰瘀立论的记载，如汉·张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中就提出“阳微阴弦”，意即“胸痹而痛”，并因此创建了化痰宣痹通阳的效方，如栝萎薤白汤、栝萎薤白半夏汤等良方，创立了痰理论治疗胸痹病的基础。唐·孙思邈在《千金方》中说道：“胸中逆气心痛彻背少气不得食”，方选前胡汤。宋·《太平圣惠方》一书发展了痰的理论，如原文中描述道：“胸痹疼痛痰逆于胸心膈不利。”而瘀血论早在《黄帝内经》中就有立论，如原文中说道：“血实者宜决之”“心痹者，脉不通。”并创立了活血化瘀的治法。晋代·葛洪在《肘后备急方》使用活血化瘀药治疗卒心痛。直至清代，对瘀血论的发展更为深入，如清代医家王清任《医林改错》：“突然胸痛，前方皆不应，用血府逐瘀汤一付痛立止”，创造了有名的血府逐瘀汤，并为后世医家广泛使用。唐容川《血证论》：“心病血急宜去瘀为要”，他认为应该使用归芎失笑散等方剂，使瘀血论在中医学中占据了重要的地位。后世医家不断继承发展，对活血化瘀法进行深入系统的研究，并根据气血之间的生理关系“气为血之帅，血为气之母”“气行则血行”确立了二者之间的病理关系“气滞血瘀”“气虚血瘀”，从而确立了治疗胸痹心痛的方法是活血化瘀。总之，胸痹（冠心病）从痰瘀论治起源于汉代，发展于晋唐宋时期，深入于明清时期。

2.2 “痰瘀立论”是治疗胸痹的理论基础 中医学认为，脏腑功能的正常是气血津液的正常运行的基础。五脏中心的主要生理功能是主血脉，心气推动全身心血的运行，从而使心发挥濡养心脉的功能，若心气虚无力推动血液运行。肝主疏泄，主藏血，肝之疏泄与肝之藏血功能关系密切。脾主运化，一是运化水谷精微，因此脾胃为后天之本，气血生化之源;一是运化水液，维持体内水液的正常运行。胃主受纳，与脾互为表里关系，脾胃为后天之本，气血生化之源，气血之盈亏与脾胃关系非常密切。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，肾主纳气，主水液代谢。这些脏腑在生理上密切相关，在病理上互相影响。如气虚推动无力，气滞导致血液凝滞，均可导致血液运行不畅，血络瘀阻而造成瘀血。另外“脾为生痰之源”，脾失健运，容易导致体内水湿内停，水湿内停则易聚湿为痰。“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，痰浊阻滞，从而变生百病。现代医学则认为，胸痹（冠心病）主要病理变化是动脉粥样硬化，且在病理形态上显示动脉粥样硬化非常似中医的痰浊和瘀血。动脉粥样硬化的形成与脂质代谢紊乱有密切的关系。经脉瘀滞、气血不畅（动脉粥样硬化、血黏度增高）是导致痰浊内蕴（高脂血症）的直接原因。因此胸痹产生的基础是痰浊闭阻、经脉瘀滞。

2.3 雷老治疗胸痹心痛证痰瘀临证运用

2.3.1 雷老认为胸痹病理关键是痰瘀性病理产物阻塞心脉 雷老基于胸痹的理论基础“痰瘀立论”，总结分析了产生瘀血的原因有以下方面：1）外感六淫、疠气、内伤七情等，导致气虚、气滞、血寒、血热，使血行不畅而凝滞，从而产生瘀血;2）内外伤可引起出血，离经之血积存体内，形成瘀血。种种致瘀因素可以反复发作，使局部瘀血转变为全身瘀血，轻度瘀血亦转变为重度瘀血，慢性瘀血急性加重等等，使实证更实、虚证更虚或虚实并见。且初病在气、久病在血，初病在经、久病入络，本应化生精微物质以奉养生身的水谷精微渐至炼津为痰、炼血为瘀，痰瘀互结蕴蓄于三焦、经脉、浮络，机体元真汇通之所为病邪所阻，不荣虚劳之体渐成。雷老通过大量临床观察，认为胸痹心痛多与心脾肾三脏气机虚弱，运行无力失调，血液与津液代谢紊乱有关。肝主疏泄且体阴用阳，肝之体为阴必以血濡之、润之，其用为阳主司一身气机疏泄、条达，若气血阴阳亏损，肝失疏泄，肝之气机失于条达，则气血发生逆乱，痰浊湿会导致血液的运行受阻，从而产生瘀血，湿邪又易生痰，痰浊瘀血胶结形成痰瘀互结阻塞心脉从而发生胸痹心痛。瘀久又会化热生毒，痰湿日久也可化热生毒，痰瘀胶结亦可化热化毒，痰瘀毒胶结损伤机体的气血津液，导致气血津液受阻进一步加重痰瘀毒，导致痰瘀互结。

2.3.2 雷老治疗胸痹心痛痰瘀典型方运用 雷老在提出胸痹痰瘀毒理论后，又拟定了治疗胸痹的雷氏养心活血汤、加味瓜蒌薤白汤、丹曲饮、雷氏丹蒌方（又名雷氏舒心方）等经典方剂。

1）雷氏养心活血汤：组成：人参、麦冬、五味子、陈皮、三七粉、丹参，主治气虚血瘀型，其中人参味甘、微苦，性温、平，可大补元气;麦冬甘，微寒，可清心养阴;五味子味酸、甘，性温，起安神养心气之效。这三味药合用治疗心气阴两虚证，共奏益气养阴敛汗固脱之功。方中丹参味苦，微寒，有活血化瘀止痛之效;陈皮味苦、辛，性温，可燥湿化痰，理气止痛;三七粉味甘、微苦，温，可化瘀，散瘀消肿止痛。全方共奏活血化瘀、化痰通血脉、益气养阴之功。心悸明显者加龙骨牡蛎、珍珠母、百合;胸痛明显者加瓜蒌皮、葛根、赤芍。

2）丹曲饮：组成：丹参、红曲、赤芍、牡丹皮、炙黄芪、法半夏、瓜蒌皮、水蛭、葛根、银杏叶、三七、黄连、薤白。方中丹参、红曲活血化瘀、化浊散结，半夏、瓜蒌皮、薤白三药合用共奏宽胸理气、化痰散结之功;三七、水蛭、银杏叶三药合用共奏活血化瘀之功;赤芍凉血活血，黄连清心火、清热解毒，牡丹皮凉血活血解毒，黄芪补心气，葛根升阳。若热毒伤阴化燥，加生地黄、麦冬等;胸痛明显瘀血重者加水蛭、三七粉、莪术;胸闷痛明显者加红花、三七粉、延胡索、川芎、佛手等。丹曲方功效为涤痰化浊，活血化瘀，清热解毒，主治痰瘀毒互结型，辨证要点：胸痛，胸闷，脘痞，纳呆，肢体沉重，舌质紫暗，舌苔腻，脉弦滑或涩。

3）加味瓜蒌薤白汤：组成：瓜蒌皮、黄芪、葛根、薤白、泽泻、川芎、郁金等;功效：化痰宣痹、活血化瘀，主治：痰瘀互结型;辨证要点：胸痛、胸闷、憋气、脘痞、纳呆，苔腻，舌质紫暗，脉弦滑或涩。兼阳气不足者加人参、附子、肉桂、鹿角胶、淫羊藿。

4）雷氏丹蒌方：组成：丹参、瓜蒌皮、黄芪、薤白、泽泻、骨碎补、赤芍、川芎、郁金、葛根等。功效：化痰宣痹，活血化瘀，主治：胸痹痰瘀互结型。胸痛明显瘀血重者加水蛭、三七粉、莪术活血化瘀;气虚者加党参补气;痰重瘀轻可加二陈汤化痰;脾气虚加四君子汤健脾;口苦黏腻，心烦急躁，舌红、苔黄腻者加黄连清火;合并高血压加天麻、钩藤、莱菔子。

3 结语

跟师数日，感触颇多，吾师雷老诊患者无数，待患者和蔼可亲，医术精湛，孜孜不倦，实为弟子们仰慕，雷老的胸痹痰瘀致病理论更为弟子们推崇备至。吾辈将认真学习吾师的为人处事态度及精湛的医术，并将其胸痹痰瘀致病理论学以致用，很好地运用于临床。

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（2019-09-19收稿 责任编辑：芮莉莉）

基金项目：国家中医药管理局第四批中医（临床）基础优秀人才项目（J20184832009）

作者简介：郑旭锐（1976.12—），女，博士，教授，研究方向：温病方药的临床应用与实验研究，E-mail：64710150@qq.com