从少阳枢机不利论治亚急性甲状腺炎

庞晴 倪青

摘要 亚急性甲状腺炎是内分泌科常见的疾病之一，是一种急性疼痛性甲状腺炎疾病。近年来发病率逐渐上升，起病急，症状显著，西医治疗无特效药，且不良反應较大，容易复发。中医药治疗亚急性甲状腺炎优势明显，亚急性甲状腺炎归属于“瘿病”范畴，可从少阳枢机不利之角度来辨证治疗。小柴胡汤为少阳病之代表方剂，具有调和营卫、调理脾胃、疏肝理气等功效，在临床上应用广泛，治疗亚急性甲状腺炎疗效确切，值得推广。

关键词 少阳病;枢机不利;亚急性甲状腺炎;瘿病;小柴胡汤;和法;中医药;辨证治疗

Treatment of Subacute Thyroiditis from the Perspective of Dysfunction of Shaoyang Pivot

PANG Qing，NI Qing

（Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract Subacute thyroiditis is one of the common diseases in endocrinology and a kind of acute painful thyroiditis.In recent years，the incidence rate has gradually increased，with rapid onset and significant symptoms.Western medicine treatment has no specific medicine with relatively large side effects，and is also easy to relapse.Traditional Chinese medicine（TCM）has obvious advantages of the treatment of subacute thyroiditis.According to TCM，Subacute thyroiditis belongs to the category of “goiter”，which can be treated from the perspective of the dysfunction of Shaoyang pivot.Xiaochaihu Decoction is a representative prescription for Shaoyang disease.It has the functions including harmonizing yingfen and weifen，regulating spleen and stomach conditions，and dispersing liver and regulating qi，which is widely used clinically.It is effective in treating subacute thyroiditis and is worthy of promotion.

Keywords Shaoyang disease; Pivot dysfunction; Subacute thyroiditis; Goiter; Xiaochaihu Decoction; Harmonizing method; Traditional Chinese medicine and drugs; Syndrome differentiation

中图分类号：R256;R581文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.05.003

亚急性甲状腺炎是一种与病毒相关的急性自限性甲状腺疾病，一般好发于中年妇女，起病多急骤，呈发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振等[1]。最为特征性的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终限于一叶。病变腺体肿大，坚硬，压痛显著。近年来，亚急性甲状腺炎的发病率逐年上升，且在缺乏检测手段的基层医院，此病易被误诊为甲状腺功能亢进症[2]，若按照甲亢治疗原则给予处理，则会使患者出现药物性甲减。西医对于治疗亚急性甲状腺炎没有特效药，一般为对症处理。对轻型患者采用对乙酰氨基酚或用水杨酸盐可控制症状;病情严重病例，如疼痛、发热明显者可短期应用糖皮质激素[3]，如泼尼松，可迅速缓解临床表现，但使用糖皮质激素周期长，且减少药量或停药后容易出现复发，不良反应明显[4]。中医药治疗亚急性甲状腺炎疗效确切，可以明显改善患者临床症状，减少药物不良反应。倪青教授从少阳枢机不利之角度立论，常使用小柴胡汤加减治疗亚急性甲状腺炎，临床效果显著，丰富了亚急性甲状腺炎的治疗方法。

1 中医病因病机

亚急性甲状腺炎根据其临床表现可归属于“瘿痛”“瘿痈”“结喉痛”“瘿瘤”“瘿肿”等范畴[5]。中医学认为瘿病的发生可分为外感与内伤两类。

1.1 外邪袭肺

宋代《三因方》指出“此乃外因寒、热、风、湿所成矣”，本病的发生与外感风温、疫毒等有关，因外邪侵袭肺卫，而使卫表不和，肺卫失宣，邪气夹痰蕴结，致使痰气交阻，壅滞于颈前，日久则气血瘀滞，导致痰瘀毒邪相互搏结，出现瘿肿疼痛。

1.2 郁怒伤肝

《重订严氏济生方·瘿瘤论治》说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”肝喜调达恶抑郁、主疏泄，若由于情志不调等因素，引起肝脏的正常生理功能失常，则首要表现为影响气血津液运行，若津液不行，为痰为湿，留于各处;肝气横逆犯脾，势必影响脾的运化功能，脾不能运化水湿，则湿聚成痰，痰随气逆，痰气搏结于颈前，发为瘿瘤。

1.3 饮食损脾

《吕氏春秋季春纪》记载“轻水所，多秃与瘿人”，《诸病源候论》中瘿候一节也记载了水土因素与瘿病之间的关系。脾胃为后天之本、主运化，若饮食失调或水土失宜，则会影响脾胃的正常生理功能，易出现痰凝湿聚;也可导致气血运行不畅，从而导致了瘿病的发生。

2 少阳病与甲状腺

2.1 少阳病之病因病机

“少阳”一词首见于《黄帝内经》，而少阳病则为张仲景所创立。《素问·阴阳类论》中指出少阳阳气弱小，为一阳，乃阳气初生，其气尚微。《素问·血气形志》中指出在人体气血分布中，少阳常少血多气，然而由于少阳经的特殊功能，且少阳之气不亢不烈，所以少阳对于全身五脏六腑、四肢百骸的生发生长都有着激发、推动的作用，故《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏，取决于胆也。”少阳居于半表半里之间，可转枢内外，少阳病就是在此生理基础上发生的。

少阳病提纲指出“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”由于病邪侵及少阳，邪在半表半里，枢机不利，胆火内郁上炎，灼伤津液，走窜空窍，故口苦、咽干;足少阳胆经起于目内眦，肝胆互为表里，肝开窍于目，胆火循经上扰清窍，则目眩。此为邪入少阳的早期表现，反映了少阳病枢机不利、胆火上炎的基本病理特点。由于少阳自身的生理病理特点，少阳病则具有易经腑同病，易气郁化火，易生痰饮水湿之患，易伴发太阳、阳明、太阴之气不和等特点[6]，少阳病临床涵盖面广，证候表现复杂。

2.2 少阳经脉循行与甲状腺

少阳经在人体分布为手少阳三焦经及足少阳胆经，两经脉气相合。从经络循行上来看，亚急性甲状腺炎以颈前两侧疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，而在《灵枢·经脉》里面记载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……胆足少阳之脉……下耳后，循颈……贯膈络肝属胆”，“三焦手少阳之脉……上贯肘……而交出足少阳之后……系耳后直上，出耳上角……其支者，从耳后入耳中……至目锐眦。”以上均提示亚急性甲状腺炎的发病部位为少阳经脉循行路线。

2.3 少阳功能与甲状腺

《素问·金匮真言论》中“东风生于春，病在肝，俞在颈项”指出肝脏经气输注的部位在颈项，而甲状腺位于颈前喉结下，为肝脏气血输注的部位，因此有医家认为在生理上甲状腺当为肝所主也[7]。然而甲状腺生理上虽为肝所主，但甲状腺的功能体现在少阳，原因有二，首先足厥阴肝经与足少阳胆经互为表里，经脉相连，疏泄相关。另外在于肝的生理特性为主升发，具有充满生机、升发生长的特点，而少阳对全身五脏六腑、四肢百骸的生发生长都有着激发、推动的作用之意，且在《临证指南医案·卷一》中提到“肝為风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳……”，这些都指出了肝以厥阴为体，但功能上以少阳为主的特点。

3 少阳枢机不利论治亚急性甲状腺炎

3.1 理

亚急性甲状腺炎在临床上多表现为发热，伴以怕冷、寒战、疲乏无力和食欲不振以及颈部的疼痛和压痛，其西医发病原因不明，大多数患者在发病前有上呼吸道感染病史，多数医家认为此病的发生由于病毒感染所致[8-9]。从中医角度来看，可由于外感六淫邪气，后表邪传变入里但尚未入阳明，处于半表半里之状态，邪气阻滞三焦，造成少阳枢机不利，正邪交争则恶寒发热、寒热往来;表邪未解则颈项部疼痛不适;气机不畅影响脾胃升降功能，出现胸脘满闷，食欲不振;热邪最易伤津耗气，导致疲乏无力之症。因此，对于亚急性甲状腺炎患者，可以从少阳枢机不利之角度进行辨证，当用“和”法以和解少阳，予以小柴胡汤加减治疗。

3.2 法

对于少阳之病，《伤寒明理论》[10]中指出：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗，邪气在里者，必荡涤以为利，其于不外不内半表半里，既非汗之所宜，又非吐下之可用，是当和解则可矣。”关于和解之大法，《医学心悟》[11]中又言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，而和之法变化无穷焉。”

3.3 方

小柴胡汤原出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，后也有提到“但见一证便是，不必悉具。”小柴胡汤在临床上多用于治疗由于少阳枢机不利所引起的多种病证，如发热类疾病、情志病、水饮痰湿之证等[12]。

3.4 药

小柴胡汤方中柴胡味苦性平，可疏解透达少阳经中之邪热，黄芩苦寒，可清泄少阳胆腑之邪热，柴芩合用，可使邪热外透内清，共解少阳之邪;半夏、生姜调理脾胃，降逆止呕;人参、甘草、大枣甘温益气和中，扶正祛邪，且三药合用调脾，体现了“见肝之病，当先实脾”的治未病思想，先安未受邪之地，防止病邪内传或合病。纵观全方，小柴胡汤以“和解”为总则，祛邪扶正，散寒清里，调气解郁，枢机畅达，使太阳之气可升，阳明之气可降，气机升降转运无碍，气血运行通畅，则阴阳自调。

3.5 用

现代药理研究提示小柴胡汤可以有效抗炎、抗病毒、增强机体免疫功能等作用[13-15]，其中柴胡、黄芩合用可显著增加其主要药效成分柴胡皂苷和黄芩苷的溶出[16]。目前临床上已有医家使用小柴胡汤加减来治疗亚急性甲状腺炎，李如梅等[17]应用小柴胡汤加减治疗急性期亚急甲状腺炎患者，选取60例急性期亚急性甲状腺炎患者，将其分为对照组和观察组。对照组予以醋酸泼尼松治疗，观察组在此基础上采取小柴胡汤加减治疗。治疗后，观察组患者超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、人总抗氧化能力（TAOC）等指标均明显低于对照组;血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平明显低于对照组，促甲状腺激素（TSH）水平明显高于对照组;退热、甲状腺消肿、疼痛明显减轻时间均明显短于对照组;临床总有效率高于对照组。提示应用小柴胡汤加减治疗亚急性甲状腺炎可促进病变转归，提高临床疗效，应用效果比较理想。凌俊辉等[18]使用小柴胡汤联合西药治疗亚急性甲状腺炎80例，随机分为西医组与中西药组各40例，西医组予以抗炎镇痛疗法治疗，中西药组在此基础上予以小柴胡汤治疗，治疗结束后，中西药组效果则更优，且中西药组患者甲状腺恢复正常率更高。西医组治愈患5例，治疗有效率75%，中西药组治愈患者10例，治疗有效率94%，说明小柴胡汤联合西药治疗可有效提高亚急性甲状腺炎患者甲状腺功能，临床症状改善显著。焦素杰[19]、谢晓月等[20]均使用小柴胡汤加减治疗亚急性甲状腺炎，结果显示小柴胡汤不仅能改善甲功指标情况，更能改善患者临床症状，减少不良反应。王斌[21]使用小柴胡汤治疗亚急性甲状腺炎患者1例，效果满意，他认为在亚甲炎治疗中应抓住“邪郁少阳”这一关键病机，应以和解少阳、清热解毒为大法，予以小柴胡汤则切中病机，诸症自消。

4 临床病例举隅

某，女，37岁，2018年8月28日初诊。以“间断咽痛伴颈部灼痛4月”为主诉就诊，患者2018年4月感冒后出现发热恶寒，咽痛，前颈部灼热感，体温最高为37.9 ℃，于良乡医院查血常规示：WBC 9.36×109/L，中性粒百分比：79.5%，淋巴细胞百分比15.0%，嗜酸粒细胞百分比0.1%，血小板325×109/L，红细胞4.89×1012/L，红细胞沉降率13 mm/h;甲功示：TSH 2.36（0.49～4.91）μIU/mL、FT3 2.42（2.14～4.21）pg/mL、FT4 0.75（0.59～1.25）ng/dL、α-TPO 635.21 IU/mL、α-TG 1.7 IU/mL;甲状腺超声示：甲状腺右叶多发实性结节（低回声，较大：0.6×0.5 cm，规则，界清，血流（-）;甲状腺实质回声不均，请结合甲功;颈淋巴结（-）。诊断为“亚急性甲状腺炎”，未予用药。患者因“甲状腺结节”产生焦虑情绪，于我院心理科诊断为“焦虑状态”，现为求进一步治疗就诊于我科。刻下：无发热，咽痛、颈前部灼热感，放射至耳后及耳内，口干，手微抖，紧张时甚，情绪紧张时手脚麻木，心慌，眠差，每日需劳拉西泮0.5 mg，每晚1次辅助睡眠，纳可，二便调。舌暗苔薄黄，脉弦数。既往身体健康，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认过敏史。LMP：2018年8月22日，经行5 d，量正常，颜色可，血块（+），痛经（-），平素月经规律，经前心烦明显。西医诊断：亚急性甲状腺炎，甲状腺结节，失眠;中医诊断：瘿病，不寐。处方：1）小柴胡汤加减：柴胡15 g、法半夏9 g、党参15 g、黄芩15 g、浙贝母30 g、蒲公英30 g、连翘20 g、穿山龙30 g、生姜10 g、大枣15 g、生甘草15 g，7剂，水煎，分2次早晚饭后温服;2）劳拉西泮0.5 mg，隔日1次;3）嘱其禁食海产品、油腻辛辣之品，保持心情舒畅。

2018年9月13日二诊：患者情绪焦虑症状缓解，无心慌，咽痛、颈部灼热较前好转，劳拉西泮辅助睡眠，纳可，大便不成形。舌质暗，苔白，脉弦。处方：柴胡10 g、法半夏9 g、白芍30 g、陈皮15 g、厚朴15 g、夜交藤60 g、柏子仁15 g、炒枣仁15 g、远志6 g、玫瑰花20 g、五味子20 g、生麥芽15 g、野菊花30 g、椿根皮15 g、合欢皮20 g、炙甘草15 g。14剂，水煎，分2次早晚饭后温服。

2018年9月25日三诊：偶有心慌，咽痛不显，颈部灼热较前明显减轻，劳累时易加重，乏力，纳可，夜休较差，易惊醒，大便1～2次/d，小便调。舌暗苔白，脉细。处方：太子参30 g、麦冬10 g、五味子10 g、柏子仁15 g、炒枣仁15 g、夜交藤60 g、合欢皮30 g、远志6 g、生牡蛎30 g，14剂。水煎，分2次早晚饭后温服。患者服后自觉睡眠质量好转，夜间惊醒次数明显减少，劳拉西泮已停服。嘱患者继服14剂，适量运动，保持心情舒畅，不适随诊。

按语：患者为中年女性，因外感六淫邪气，后出现邪气传入少阳，阻滞三焦，造成少阳枢机不利，正邪交争则恶寒发热、寒热往来，表邪未解则颈项部疼痛不适，就诊于当地医院行西医检查时诊断为亚急性甲状腺炎，未行治疗，就诊时我院时患者仍存在咽痛、颈前部灼热感，放射至耳后及耳内，口干，情绪焦虑，心烦，心慌，夜寐不安等症，遂以小柴胡汤为基础方，方中柴胡可以清利少阳半表之邪，使邪从外而解;黄芩清少阳半里之热，二药合用可疏利少阳，清利湿热，通畅三焦，调理气机，从而使少阳三焦枢机畅达;党参代替人参，与半夏共奏健脾益气之功;生姜散卫阳、升胃气，大枣滋营阴、益脾气，二者和脾胃之津液而和营卫;党参、大枣、甘草三药合用，又可扶助正气，先安未受邪之地;患者舌苔薄黄，脉弦数，予以蒲公英、连翘清热解毒;舌质暗且月经出现血块，予以穿山龙取其活血通络散瘀之意;患者甲状腺结节，且出现焦虑状态，予以浙贝母软坚散结，开郁理气。因患者夜寐不安程度较重，且焦虑症状明显，遂仍予以劳拉西泮辅助睡眠，改为隔日1次，向患者讲解病情并开导患者，嘱其禁食海产品、辛辣刺激之物，适量运动，保持心情舒畅。二诊时患者症状好转，焦虑状态减少，颈部不适症状也较前缓解，大便不成形，考虑原方清热泻火之力较强，以致损伤脾阳，且根据此次舌脉之象，遂在原方基础上，去除蒲公英、连翘、黄芩等苦寒之力较强之药，改为椿根皮、野菊花清热之力较弱之品;陈皮、厚朴、玫瑰花、生麦芽等可疏肝理气健脾，以固护脾阳、行气解郁;患者仍然夜寐不安，此次停用劳拉西泮，加入夜交藤、柏子仁、远志、酸枣仁、合欢皮、五味子以安五脏、定心神，取其收敛固涩、养心安神之意;炙甘草固护中焦，健脾益气和中。三诊时患者症状改善明显，咽痛不显，情绪紧张焦虑明显减轻，夜休情况较前好转，但劳累后自觉颈部不适，乏力。根据患者临床表现，考虑患者目前主要矛盾在于气虚、阴虚，气虚则乏力、懒言，劳累后颈部不适加重;不寐总属阳盛阴衰，阴阳失交，此患者表现为阴虚不能纳阳，遂以生脉饮为基础方进行加减辨证治疗，方中太子参代替人参，益气健脾、生津润肺，麦冬养阴生津，五味子收敛固涩，三药合用，一补、一润、一敛，可以益气养阴、生津敛气，使气复津生;柏子仁、炒枣仁、夜交藤、远志、合欢皮、生牡蛎安神定志、养血宁心，诸药合用，共奏益气养阴，安神宁心之功。

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（2021-01-20收稿 责任编辑：徐颖）

基金项目：科技部国家重点研发项目（2018YFC1704102）——林兰名老中医学术观点、特色诊疗方法和重大疾病防治研究经验

作者简介：庞晴（1993.07—），女，博士研究生在读，研究方向：内分泌代谢病的中医药防治，E-mail：820291484@qq.com

通信作者：倪青（1968.09—），男，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：内分泌代谢病的中医药防治，E-mail：niqing669@163.com