喀什地区开展食道B超介导下经胸封堵房间隔缺损48例

阿不都沙拉木·阿不都拉 阿地力江·阿布都热苏力 阎纪忠 麦合布拜木·麦麦提 滕云

1新疆维吾尔自治区喀什地区第一人民医院（新疆喀什844000）；广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省心血管病研究所（广州510030）

食道B 超介导下经胸房间隔缺损封堵术相比开胸修补术有微创、安全、疗效明确、住院时间短、并发症少等特点，在临床上应用已较为成熟。喀什地区地处新疆西北昆仑山脉，海拔1 200 m，距离首府1 500 km，常驻人口600 余万，社会经济发展相对落后，属于国家脱贫攻坚扶贫重点地区。本地区心脏外科手术开展较晚，微创团队仍在建设完善之中，内科先心病微创团队情况也类似，目前先天性心脏病的治疗仍以开胸直视手术为主，有微创意愿的简单先心病患者通过慈善机构、专项救助转往首府心脏中心治疗，因距离首府路途遥远，就医不便等因素造成患者实际治疗负担的增加。另一方面本地区先天性心脏病的手术比例呈现断崖式的下降趋势，心外科先天性心脏病方向发展停滞甚至倒退，造成区域内发展不平衡，医疗资源的浪费。综上所述本地区亟需一种安全可靠，学习曲线短、以现有条件便能开展的先天性心脏病房间隔缺损的外科微创治疗技术。鉴于此，经医院伦理委员会审核备案，所有患者签署新技术知情同意书及手术同意书的前提下自2019年5月1日至2021年3月1日采用该技术完成了48例先天性房间隔缺损的治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取我院2019年5月1日至2021年3月1日拟行经胸封堵的单纯先天性房间隔缺损的患者48例为研究对象。纳入标准：年龄≥2岁，预计寿命＞3年，体质量≥8 kg，缺损残缘≥5 mm，与各瓣环瓣叶距离≥5 mm：封堵器左心房伞直径＜房间隔长度；缺损直径3 ～35 mm。排除标准：缺损边缘＜4 mm，缺损边缘均为软残；肺动脉压中度以上；合并有任何类型的感染；合并有其他心脏畸形需开胸或不能手术者；恶病质；不能获得新技术知情同意书和手术知情同意书签字。

1.2 手术方法患者全身麻醉+气管插管，监测有创动脉压和中心静脉压。食道B 超评估缺损大小和位置，测量与上下腔静脉、瓣膜、静脉窦、肺静脉的距离，选择大于缺损2 ～4 mm 的封堵伞，安置一根长线并收入输送鞘内并排气。取患者45°左右左斜仰卧位，取右侧腋中线、胸骨右缘或女性右侧乳房下缘皱皮处第4 肋间2 ～3 cm 切口进胸（经胸封堵切口见图1，传统正中切口见图2）。放置乳胶撑开器。切开并悬吊心包，右心房合适部位双荷包缝线备用。全身肝素（100 U/kg）化后，全程B 超引导下输送鞘从荷包中央插入右房后经缺损送入左心房，释放左侧伞盘后使伞贴附于房间隔，然后在右心房释放出右房侧伞盘。轻柔牵拉封堵器确认牢固，食管超声确认有无分流、有无阻碍各出入道血流或造成其他生理解剖异常。确认后退出输送鞘，再次经食道超声再次上述情况。右心房荷包缝线收紧打结，不关闭心包切口，严格止血、膨肺排气后关胸，留着右侧胸腔闭式引流或止血排气满意不放置闭式引流。术后送复苏室复苏，待复苏满意拔出气管后行心脏B 超再此确认封堵器位置及有无过隔血流，术后6 h 开始口服阿司匹林（3 ～5 mg/kg）抗凝、进流质饮食、继续严格卧床至48 h 下床并行心脏B 超复查，出院后嘱阿司匹林口服6个月。术后3个月每月随访复查胸片和心脏B超，此后6、12、24 个月继续随访复查心脏B超。

图1 经胸封堵切口Fig.1 Transthoracic closure incision

图2 传统正中切口Fig.2 Open heart surgery incision

2 结果

2.1 患者临床资料经胸超声心动图筛查出先天性房间隔缺损病例48 例，其中男20 例，女28 例；年龄2 ～51 岁，体质量9 ～75 kg，房间隔缺损5 ～34 mm；缺损类型中，单孔41 例，双孔6 例，筛状型1 例，主动脉壁侧无残端18 例，轻度瓣膜反流6 例，中度肺动脉高压8 例。

2.2 手术资料48 例均在食道B 超介导下使用上海形状记忆房缺封堵伞封堵。42 例成功行经胸房间隔缺损封堵术，封堵成功率87.5%。患者术中中转6 例（12.3%），伞型号6 ～38 mm，手术时间32～45 min，术后辅助呼吸3 ～6 h，术后住院4 ～8 d。围手术期未发生血气胸、肺部感染、切口感染等并发症。

2.3 随访资料对48 例病例随访1个月～1年，2 例患者失访，随访95.8%，随访中无残余瘘分流、脱落病例、感染性心内膜炎、死亡发生。

3 讨论

本地区地处偏远、高寒缺氧、先心病多发、社会经济和技术落后等因素，亟需适合本单位快速开展的一种微创技术，在技术方面经胸房间隔封堵术具有较好的优势：创伤较修补手术小，无需体外循环，恢复快［1-2］；封堵失败时能快速转变为体外循环下修补手术；同时可避免X 射线对患者和医务人员的辐射损伤［3-4］；操作距离近易操作；封堵器型号选择相对经导管小，可减少因封堵器过大引起的相关并发症；适应证相对宽，不受外周血管限制；治疗费用较开胸手术具有明显优势。不足之处是经胸封堵仍有手术疤痕，影响美观；相对经皮封堵术后恢复时间及住院时间仍然较长；术后需放置胸腔引流管和相关的并发症；该术式为开放手术，增加了围术期感染机会［5-6］。

本组中多数失败案例是开展初期术前B 超筛查经验缺乏导致术中封堵后残余漏或脱落，经过开心修补过程中对比B 超观测结果，汲取失败经验，在中后期成功率显著提升。本组1 例患者封堵器释放后，在关胸前查食道心脏B 超发现已脱落，且心内未探及封堵器，立即开胸建立体外循环停跳探查在升主动脉找到封堵器并切开取出，关胸前的食道B 超复查及时发现了封堵器脱落，避免了封堵伞脱落至远处引起灾难性的后果。此后需要更加重视术前准备保险线以防封堵伞脱落之远端，所以开展初期还是需要严格把握手术适应症，不勉强行封堵术为宜。本组中1 例9 mm 房间隔缺损，出现2 mm 的低速中央分流，3 个月后随访未发现此分流。本组1 病例为中央型双孔房间隔缺损（3 mm+5 mm），缺损呈间距5 mm，通过12 mm单伞便封堵成功。此外可能因高原地区患者体质、缺氧及先心病所致的高血色素、饮食习惯等综合因素相对处于高凝状态，我们在术中发现2 例病例在指南推荐的剂量抗凝状态下，发现输送杆内有血栓形成，其中1 例是在排除操作等因素后发生的，但是并未引起相关并发症。因此我们术中术后更加注意补充肝素加强抗凝。术后密切关注肺、消化道症状体征，避免出现剧烈咳嗽、呕吐等症状，关注血常规、凝血功能、尿常规，复查心脏B 超及胸片，及时发现并处理封堵器脱落、心律失常、心包填塞等并发症可以有效避免更严重的结果［12］。

在建立微创团队方面本研究团队单位自2003年开展心脏直视手术，2016年成立心脏大血管专科，年手术量250 余例左右，直至2019年未能独立开展微创心脏外科技术，本技术的成功开展为今后在B 超介导下先天性心脏病经皮封堵术完善了麻醉、影像、手术室、护理等相关人才技术团队和经验储备。总之该技术的开展安全有效经济、门槛低学习曲线短、手术时间短、而创伤小、美观、住院时间短等特点符合本地区患者的期望，是高原、偏远地区开展食道B 超介导下经胸封堵治疗先天性房间隔缺损、培养相关技术人才团队的理想策略之一。