不同入路腹腔镜下右半结肠癌切除术疗效比较

贾先锋

(商丘市第四人民医院 外科，河南 商丘 476000)

右半结肠癌切除术是目前治疗右半结肠癌的主要手段，既往临床多采用开腹手术治疗，对患者机体损伤较大，患者术后康复较慢[1]。腹腔镜手术在外科手术中应用广泛，具有微创、出血少等优势，将其用于右半结肠癌切除手术有利于患者的术后康复。但是，由于病变部位及其周围器官组织结构复杂，腹腔镜手术入路可能损伤腹腔器官。因此，如何降低手术难度是目前临床研究要点。研究表明，优化入路方式能够减少手术操作损伤风险，回字型右下入路、尾侧背侧入路、经典中间入路均为临床常用的3种入路方式[2]。基于此，本研究旨在比较回字型右下入路、尾侧背侧入路、经典中间入路腹腔镜右半结肠癌切除术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2018年12月至2020年12月商丘市第四人民医院收治的70例右半结肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，患者均接受腹腔镜右半结肠癌切除术，根据手术入路将患者分为A、B、C组。A组27例，接受回字型右下入路进行手术；男16例，女11例；年龄53～71岁，平均(62.15±6.87)岁；黏液腺瘤17例，管状腺癌10例。B组24例，接受尾侧背侧入路；男15例，女9例；年龄52～70岁，平均(61.52±6.69)岁；黏液腺瘤16例，管状腺癌8例。C组19例，接受经典中间入路进行手术，男12例，女7例；年龄53～72岁，平均(62.41±6.52)岁；黏液腺瘤12例，管状腺癌7例。3组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合结肠癌诊断标准[3]，且经病理确诊；②结肠镜显示为单发肿瘤；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并肝、肾等器官功能障碍；②肿瘤周围组织出现广泛性粘连；③瘤体直径≥6 cm；④肿瘤细胞发生远处转移。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 所有患者均行全身麻醉，建立人工气腹，置入腹腔镜对周围组织进行探查，于脐左侧做穿刺孔作为主操作孔，辅助操作孔取自左右麦氏点、右下腹部。

1.3.2A组 接受回字型右下入路腹腔镜右半结肠癌切除术。患者取头低脚高左倾位，提起回盲部，游离回肠末端、盲肠、后腹膜的附着处，外侧至回盲部侧腹膜，内侧至肠系膜上动脉主干处，完成回字型最下方一横。提起末端回肠，切开后进入Toldt间隙，游离至头侧，切开粘连部位，钝性分离结肠系膜、胰腺间的疏松结缔组织。充分显露胃结肠干、副右结肠血管，将此处作为回字型中间的“口”，放置纱布作为标记。提起胃大弯，向左侧、外侧游离，看到放置的纱布块完成回字型最上方一横。充分显露肠系膜上动静脉，并沿其离断回结肠、胃结肠、右结肠的静脉干，完成右侧一竖。提起回盲部，锐性游离侧腹膜，拉出病变部位切除，吻合回横结肠、右半结肠。

1.3.3B组 接受尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌切除术。患者体位同A组，向头侧牵拉摆放小肠，展开小肠系膜，自后腹膜将小肠系膜附着部位的腹膜切开，向上至十二指肠；游离后腹膜、肾前筋膜、结肠系膜后间隙，至十二指肠前方，放置纱布为标记。调整体位至水平，向尾侧推开小肠，上提横结肠，向腹侧抬起回结肠动脉，切开小肠系膜，贯通后腹膜游离层面。确认标记纱布后，依次结扎右结肠、回结肠、中结肠血管，处理完毕后，进入网膜囊；切断胃网膜右动静脉，游离胃结肠、肝结肠韧带以及右侧腹膜，切除右半结肠。

1.3.4C组 接受经典中间入路腹腔镜右半结肠癌切除术。患者体位取头高脚底位，向上牵拉横结肠，向下牵拉小肠，提起回盲部肠系膜，将肠系膜上血管暴露在外；结扎回肠、右结肠、结肠中血管的右支，清扫周围淋巴结；将肝结肠、胃结肠韧带离断，体位调整为头低脚高位，向左上腹推移肠组织、网膜，游离并将右半结肠切除，吻合右半结肠与回横结肠。

1.4 评价指标(1)手术相关指标：术中出血量、手术时间、住院时间、术后排气时间。(2)术后并发症：吻合口瘘、切口感染、尿路感染等情况。

2 结果

2.1 手术相关指标A、B、C组患者术后排气时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组手术时间、住院时间最短，术中出血量最少，其次为B组，C组手术时间、住院时间最长，术中出血量最多，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者手术相关指标比较

2.2 术后并发症发生率C组术后并发症发生率最高，其次为B组，A组无任何并发症发生。3组患者并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

结肠癌主要因结肠黏膜上皮组织发生恶变所致，右半结肠癌是其中较为常见的类型，病死率较高。腹腔镜手术是目前治疗右半结肠癌的主要方式，通过切除病变组织达到治疗目的，但由于病变部位的解剖结构复杂，手术难度较大[4]。选择合理的手术入路方式是腹腔镜手术成功的关键，能够减少对腹腔器官的损伤，利于患者术后恢复[5]。

本研究结果显示，A组住院时间、手术时间最短，术中出血量最少，其次为B组，C组住院时间、手术时间最长，术中出血量最多，可见腹腔镜下回字型右下入路治疗效果较好。其原因在于经典中间入路是既往临床较为常用的入路方式，主要以回结肠血管为起点，依次将整个结肠系膜完整切除，整个手术过程完全符合离断滋养血管后切除肿瘤的手术原则，能够游离、结扎结肠周围血管、肠管，达到治疗目的。但是，由于术中需充分暴露肠系膜有关动静脉，导致手术时间较长，术中出血量因此增多[6]。回字型右下入路是对多种入路方式总结得到的结果，以降低手术操作难度为理念，以回盲部、后腹膜附着处为起点，同时在处理“口”字后，将右半结肠系膜提起，裸化其血管会更加容易，有效缩短手术时间，减少术中出血量[7]。尾侧背侧入路以小肠系膜根右髂总动脉上方约1 cm处为起点，可快速进入Toldt间隙，确保术中在直视情况下进行系膜锐性分离，保证脏层腹膜的完整性，能够避免结肠系膜被破坏，同时在腹腔镜下术野清晰，能够直视后方输尿管、右侧髂血管，缩短解剖时间，从而有效缩短手术时间，减少出血量[8]。本研究结果显示，A组无术后并发症发生，B组术后并发症发生率低于C组，可见回字型右下入路安全性最好，其原因在于经典中间入路极易走深层面，损伤生殖系统组织血管，术后并发症较多；尾侧背侧入路可能会出现误入十二指肠背侧面情况，若在分离胃结肠静脉干时出血，情况难以控制；回字型右下入路以先易后不难为理念，进入Toldt间隙较容易，可避免损伤生殖系统组织，减少并发症的发生；同时该术式入路通俗易懂，初学者接受度较高。

综上所述，与尾侧背侧入路、经典中间入路腹腔镜下右半结肠癌切除术比较，回字型右下入路腹腔镜下右半结肠癌切除术能够缩短手术时间，加快康复进程，且术后并发症少，安全性好。