个体化饮食指导联合二甲双胍在妊娠糖尿病治疗中的应用观察

李明明，马纪荣

(郑州市第九人民医院 妇产科，河南 郑州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是临床上一种特殊类型的糖尿病，孕妇表现为妊娠前代谢正常或有潜在糖耐量减退，直至妊娠期才出现糖代谢异常。近年来，GDM发病率为1%～14%，呈上升趋势，妊娠使糖尿病显性化，可加重糖尿病病情，易增加妊娠高血压、感染、剖宫产、难产、自然流产、巨大儿、早产儿、胎儿畸形等风险[1]，对孕妇和胎儿均不利。因此，加强对GDM患者的孕期血糖治疗和管理至关重要。临床上对GDM的治疗以合理调整饮食结构和药物治疗为主。二甲双胍是目前常用的降糖药物，能够有效降低血糖和血脂水平。同时根据孕妇的个体情况进行饮食指导[2]，在保证孕妇和胎儿热量和营养供给的同时，能够有效控制血糖水平。本研究选取120例GDM患者作为研究对象，探讨个体化饮食指导联合二甲双胍在GDM患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2020年8月郑州市第九人民医院收治的120例GDM患者作为研究对象。根据随机数字表法分为对照组与干预组，各60例。对照组年龄21～36岁，平均(27.82±3.16)岁，平均体质量指数(30.14±5.24)kg·m-2。干预组年龄22～37岁，平均(28.04±3.21)岁，平均体质量指数(30.32±5.51)kg·m-2。两组年龄、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经郑州市第九人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合妊娠糖尿病的临床诊断[3]；②年龄18～38岁；③意识清醒、沟通正常；④患者知晓本研究内容、方法并签署知情同意书。(2)排除标准：①合并妊高症或其他妊娠期合并症；②合并恶性肿瘤；③严重肝、肾器官功能障碍；④严重药物过敏；⑤此前接受其他降糖药或胰岛素治疗；⑥中途失访者。

1.3 方法对照组接受常规饮食指导联合二甲双胍治疗，医嘱建议低盐、低脂、粗纤维饮食，行口头健康教育。同时配合二甲双胍(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370)治疗，开始时每次餐后口服0.5 g，每日2次，根据患者血糖控制情况，酌情增减用量。持续治疗3个月。干预组接受个体化饮食指导联合二甲双胍治疗，由围产营养科医生根据患者日常饮食习惯和爱好，结合血糖控制效果，制定个体化饮食指导方案。根据患者每日摄入总热量为每公斤标准体质量30～40 kcal(1 cal=4.187 J)计算，三大营养素占总热量的比重大致为：碳水化合物55%～65%，蛋白质<15%，脂肪20%～30%。参照食物互换表进行食物搭配，每日进食5～6餐，按照食物互换原则，要求做到：(1)平衡饮食，合理搭配；(2)只能是同类食物间进行互相交换，不同类食物不能进行互换；(3)食物种类和量可以根据患者孕周、身高、体质量、劳动强度、血糖水平及尿酮体检查结果等适当调整；(4)每餐应包括粮食类、副食类、蔬菜类和烹调油；(5)血脂高、肥胖的患者应控制甜食、脂肪和盐的摄入，并严格控制食品质量。建议多吃升糖指数低的蔬菜和水果，如西红柿、黄瓜、芹菜、柚子、猕猴桃。蛋白质尽量选择优质蛋白，如瘦肉、牛奶、鱼类。主食选择粗粮，如荞麦、玉米、燕麦等。二甲双胍治疗方法同对照组，持续治疗3个月。

1.4 观察指标(1)血糖控制满意率。血糖控制满意标准[4]：空腹血糖控制在3.3～5.3 mmol·L-1，餐后2小时血糖控制在4.4～6.7 mmol·L-1，夜间血糖最低不少于4.4 mmol·L-1。(2)妊娠并发症(妊娠高血压、早产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖)发生率。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血糖控制满意率对照组血糖控制满意率为73.33%(44/60)，干预组血糖控制满意率为88.33%(53/60)。干预组血糖控制满意率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.357，P=0.037)。

2.2 妊娠并发症干预组妊娠高血压、早产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组妊娠并发症比较[n(%)]

3 讨论

GDM是女性在妊娠期间发病率较高的疾病之一，其发病机制复杂，主要与以下几个方面有关。(1)遗传因素。有糖尿病家族遗传史的孕妇发生妊娠糖尿病的概率高于普通孕妇，这与基因多态性有关。有研究认为人类白细胞抗原-DQ与人类白细胞抗原-DR两种基因与GDM存在明确相关性[5]，但由于不同人种间差异较大，甚至可能出现相反的研究结论。(2)胰岛素抵抗。孕妇在正常妊娠晚期状态下即会出现胰岛素抵抗，为胎儿提供充足的营养成分和糖原，但是一旦胰岛素抵抗发展为慢性病，即为病理状态，会增加孕妇2型糖尿病患病风险，其产生的机制是多种因素综合作用导致。①胰岛素信号转导通路异常：有研究发现GDM女性机体中胰岛素受体底物和葡萄糖转运体表达显著减少，明显低于妊娠期糖耐量正常女性[6]，说明胰岛素抵抗与胰岛素相关信号蛋白分泌减少有关。②胰岛素拮抗激素释放：孕妇在妊娠期间由胎盘分泌大量孕激素、催乳素和肾上腺糖皮质激素，这些激素都有一定拮抗胰岛素的作用，这又会刺激胰岛B细胞分泌更多胰岛素，当激素释放时间增加，胰腺功能异常，出现GDM[7]。③多种细胞因子作用：有研究认为多种炎症因子、脂肪细胞因子与GDM发生密切相关[8]。

二甲双胍是治疗T2DM的一线首选药，通过直接抑制肝的糖异生，减少肝糖输出，降低空腹血糖；通过提高肌肉、脂肪组织对葡糖糖的摄取和利用，降低餐后血糖；同时还能减少脂肪合成，减轻胰岛素抵抗；通过抑制肠壁细胞延迟吸收葡萄糖，提高胰高血糖素样肽-1水平；同时改善能量代谢，具有减重效果。二甲双胍无明显禁忌证，具有良好的安全性和耐受性。有研究表明，个体化的饮食指导是目前治疗GDM的主要方法，其能够科学、合理地调整血糖、血脂水平，减少由于血糖升高引起的妊娠并发症，同时相比其他药物，治疗更安全有效[9]。本研究中制定出的个体化饮食指导方案，充分考虑到了不同患者日常饮食习惯和爱好、内分泌代谢及血糖控制效果不同，满足患者多角度多方位的需求，体现了饮食控制的针对性和科学性。同时食物互换表和食物互换份原则为患者进行食物搭配和摄入提供了参考依据，帮助患者能够通过调整饮食结构，达到饮食平衡。本研究结果显示，干预组患者血糖控制满意率高于对照组，提示应用个体化饮食指导联合二甲双胍，能够有效降低GDM患者餐前、餐后血糖水平，提高血糖控制效果。GDM可引发妊娠高血压、早产、巨大儿、胎儿窘迫、新生儿低血糖等并发症，影响妊娠结局。本研究结果显示，干预组并发症发生率低于对照组，提示对GDM患者应用个体化饮食指导联合二甲双胍治疗，能够明显降低妊娠并发症的发生风险，改善妊娠结局。GDM患者的管理目标在于控制妊娠期血糖水平处于长期稳定状态，以减少不良妊娠结局风险和家庭负担，本次研究证实通过个体化饮食指导联合二甲双胍能够达到这样的目的。

综上所述，对GDM患者应用个体化饮食指导联合二甲双胍治疗，其血糖控制效果令人满意，同时能够有效降低妊娠并发症发生率，值得临床推广。