胃穿孔患者腹腔镜修补术后发生吻合口梗阻的影响因素

张云强

(确山县妇幼保健院 外科，河南 驻马店 463200)

胃穿孔发病急，病情进展快，严重者可出现血压降低、心率加快等休克表现，需及时治疗。腹腔镜修补术是胃穿孔常见的治疗方式，可全面清晰探查腹腔情况，便于临床医生了解胃穿孔大小，保证手术治疗的精准性及安全性，但部分患者术后存在吻合口梗阻情况，影响术后恢复[1-2]。因此积极探寻影响胃穿孔患者腹腔镜修补术后发生吻合口梗阻的因素并加以控制，对患者术后恢复至关重要。基于此，本研究旨在分析胃穿孔患者腹腔镜修补术后发生吻合口梗阻的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年10月于确山县妇幼保健院接受腹腔镜修补术后发生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作为发生组，另选取同期于确山县妇幼保健院接受腹腔镜修补术后未发生吻合口梗阻的35例胃穿孔患者作为未发生组。发生组男25例，女10例；年龄33～78岁，平均(55.17±5.36)岁；其中急性胃穿孔21例，慢性胃穿孔14例。未发生组男27例，女8例；年龄32～78岁，平均(54.93±5.49)岁；其中急性胃穿孔22例，慢性胃穿孔13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经确山县妇幼保健院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《外科学》(第9版)[3]中胃穿孔的相关诊断标准；②由胃溃疡引发的胃穿孔；③临床资料完整。(2)排除标准：①合并急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等；②合并恶性肿瘤；③合并感染性或传染性疾病。

1.3 吻合口梗阻判定术后7 d内，患者出现呕吐或胃液大量潴留，不能进食流食，且X线钡餐检查提示对比剂完全停留在胃部，即可判定。

1.4 资料收集收集所有患者的临床资料，包括年龄、并发症(高血压、糖尿病、高脂血症等)、术前存在炎症反应(可伴有疼痛、发热等症状，血常规检查可见白细胞增多、单核吞噬细胞增生等)、胃穿孔部位(贲门部、胃底部、胃体部、幽门部)、肠管与吻合器贴合度[正常、过紧(温和口红肿、吻合口张力过紧等)]、吻合口是否存在使用不当情况(吻合器尺寸、型号不当、吻合器柄杆前端尖锐探杆未完全复位等)、缝合组织折叠长度[正常、过多(过多：荷包缝合组织折叠过多、加针过密)]等。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计数资料用构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验；采用logistic回归分析法评估胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻的影响因素，对偏回归系数进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料两组患者年龄、吻合口使用不当、缝合组织缝合长度、合并症比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者的胃穿孔发生部位、术前存在炎症、肠管与吻合器贴合度因素比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较[n(%)]

2.2 影响因素分析将临床资料分析得到的可能为影响因素的二分类变量作为自变量并赋值(见表2)，胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻情况作为因变量(发生赋值为1，未发生赋值为0)。经二元回归分析后，将表1中比较结果P<0.05者作为自变量，多元logistic回归模型结果显示，胃穿孔发生部位在胃底部、术前存在炎症、肠管与吻合器贴合度过紧是胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻的危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 主要自变量赋值说明

表3 胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口和梗阻的危险因素

3 讨论

腹腔镜修补术是临床治疗胃穿孔的常见术式之一，具有操作简单、创面小、术后易恢复等特点，其机制是通过建立气腹，将腹腔镜经较小孔径的穿刺孔置入腹腔，提高胃穿孔修补的准确性[4]，但部分患者在腹腔镜修补术后发生吻合口梗阻情况，影响患者术后恢复，造成预后不良。因此，降低胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻的发生风险对患者预后至关重要。

本研究将接受腹腔镜修补术治疗后出现吻合口梗阻的胃穿孔患者与未发生吻合口梗阻的患者的临床资料进行比较，并纳入全部可能因素，经logistic回归模型分析显示，胃穿孔发生部位在胃底部、术前存在炎症、肠管与吻合器贴合度过紧是胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻的危险因素。(1)发生部位在胃底部。正常情况下，大弯侧近胃底部是胃部蠕动的起搏点。对发生胃穿孔的胃底部进行腹腔镜修补术后，会在一定程度上损伤胃底部黏膜，可能会影响胃功能。患者术后进食完全依靠食物本身的重力作用及远端肠管的虹吸作用，新形成的吻合口的阻力较大，会导致胃排空障碍，这可能会在一定程度上增加术后吻合口梗阻的发生风险[5-6]。临床上应根据患者情况选择合适的吻合口径，并嘱咐患者术后尽早下床活动，以促进肠道蠕动，降低术后吻合口梗阻的发生风险。(2)术前存在炎症。胃穿孔患者术前存在炎症，可能会对吻合口产生刺激，致使吻合口出现充血、水肿，进而增加腹腔镜修补术后吻合口梗阻的发生风险[7-8]。临床上应根据患者情况给予抗炎治疗，以抑制患者炎症反应，降低术后发生吻合口梗阻的发生风险。(3)肠管与吻合器贴合度过紧。肠管与吻合器贴合度过紧可能会出现吻合器潜行于浆膜下的情况，致使更多的黏膜及黏膜下层堆积在吻合口处，这也在一定程度上增加了吻合口梗阻的发生风险[9-10]。为避免这种情况的发生，术中尽量选择手工吻合。相较吻合器，手工吻合更加灵活，不会受限于吻合器钉合厚度，可以进行张力调节，在一定程度上避免了肠管与吻合器贴合过紧，降低胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻的发生风险。

综上所述，胃穿孔患者腹腔镜修补术后吻合口梗阻可能受胃穿孔发生部位、术前存在炎症、肠管与吻合器贴合度等因素的影响，临床上对存在上述风险的患者应采取合适措施进行干预，以降低术后吻合口梗阻的发生风险。