基于时机理论的健康赋权干预在老年脑卒中患者中的应用

李月华

(郑州大学第二附属医院 神经内科，河南 郑州 453000)

近年来，随着人口老龄化，我国患脑卒中人数呈爆发式增长，其中老年患者占比较大[1-2]。老年患者由于其生理功能衰退、记忆力降低及学习能力下降等，会出现忘服或漏服药物、康复锻炼依从性差的现象，导致疾病恢复缓慢[3-4]。相关研究表明脑卒中患者在住院治疗期间及出院后康复锻炼时期往往呈现不同的健康需求[5]，可影响患者的疾病恢复进程及心理状态[6-7]。因此，针对老年患者不同疾病阶段的健康需求，给予个性化的护理干预至关重要。时机理论(timing it right，TIR)是由Cameron基于不同疾病时期患者需求的变化提出的，该理论将疾病过程分为诊断期、稳定期、准备期、调整期和适应期5个阶段[8]。赵凤娟等[9]将TIR与结构化的心理教育模式相结合用于肝癌抑郁症患者，取得了一定的疗效。健康赋权是世界卫生组织为改善慢性病的健康结局与生活质量而提出的一种积极的护患合作关系。护理人员帮助患者识别自身权利和能力，鼓励患者参与护理决策过程，激发患者潜能，提高患者自我护理能力、改善自身健康状况[10]。已有多项研究表明，健康赋权能够提高老年患者对生活的控制感，促进患者管理自我，改善其健康结果及生活质量[11-12]。但其是否适用于老年脑卒中患者尚需进一步探讨。本研究旨在将时机理论与健康赋权相结合，探讨其在老年脑卒中患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年4—8月就诊于郑州大学第二附属医院的110例脑卒中患者作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各55例。本研究干预期间实验组退出2例，对照组退出1例，最终107例患者完成了本研究。实验组男30例，女23例；年龄60～90岁，平均(74.86±7.84)岁；有合并症33例，无合并症20例。对照组男28例，女26例；年龄61～88岁，平均(75.34±6.89)岁；有合并症35例，无合并症19例。两组患者年龄、性别、合并症情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①结合临床症状和相关检查，确诊为缺血性脑卒中且病情处于稳定期；②无明显失语、肢体功能障碍；③无精神疾病或认知障碍；④自愿签署知情同意书。(2)排除标准：①合并心力衰竭；②合并恶性肿瘤；③合并严重肝、肾器官损伤。(3)退出标准：①干预期间病情恶化或死亡；②依从性差或主动要求退出。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受神经内科常规护理。住院期间护士实施病情观察、脑卒中知识宣教及心理护理等。出院后1个月、3个月时进行电话随访，了解患者疾病恢复情况及康复训练或服药情况，督促患者定期复查等。

1.3.2实验组 (1)准备阶段。成立研究小组，包括4名主管护师、1名神经内科副主任医师、1名心理咨询师。小组成员以时机理论为基础，通过检索国内外文献、临床调查、咨询专家、分析预实验结果，结合脑卒中患者特点，划分疾病阶段，制定干预方案。干预方案如下。①院内干预。诊断期(从疾病发生到确诊)、稳定期(从确诊到疾病稳定)、出院准备期(从疾病稳定到出院前)。于16：00左右，在示教室进行面对面1对1干预，每个疾病阶段干预1～2次，每次30 min。②院外干预。调整期(出院1个月内)和适应期(出院1～3个月)，通过电话或家庭访视相结合的方式干预。(2)实施阶段。①诊断期。a.确定问题；包括疾病发生诱因、危险程度、治疗预后及相关治疗费用等。b.情感表达：患者表达对疾病进展、治疗效果的担忧，自我负担感及焦虑抑郁情绪等。c.目标设定：患者能够掌握疾病相关知识，缓解不良情绪。d.制定计划：信息支持(由于老年患者接受信息的能力较弱，护理人员应采用手册和视频相结合的方式，用通俗易懂的语言为患者讲疾病方案、正确的生活方式、用药指导等相关信息)、暗示(讲解其他患者干预成功的案例)、心理疏导(通过音乐疗法、自我情感表露等方式帮助患者宣泄情绪，同时改变患者错误认知、鼓励患者进行正念训练等)。e.行为评价：患者及其家属能够全面掌握脑卒中相关知识，提高遵医行为。②稳定期。a.问题确定：此阶段患者主要存在自我照护能力提升问题。b.情感表达：患者自我管理水平有限，内心具有较强烈的自我负担感。c.目标设定：患者能够提高日常生活能力，缓解患者心理负担。d.制定计划：给予患者心理疏导，与患者家属一起制定自我护理计划，循序渐进地提高患者的自我护理能力。e.行为评价：患者自我护理能力提高。③出院准备期。a.问题确定：此阶段患者主要面临角色转变、院外康复计划的制定及家属照护能力等问题。b.情感表达：患者表达出对居家时自身及家属照护能力的担忧及其对疾病进展或复发的恐惧。c.目标设定：患者能够熟练掌握后续干预信息及出院康复方案计划，帮助患者及其家属增强照护信心，减轻疾病复发的担忧。d.制定计划：同患者和家属一起制定并讨论康复方案，包括康复锻炼的频率、强度、方式及注意事项，指导患者用药的时间、剂量及药物副作用的观察和应对措施，并嘱其家属为患者填写口服药记录表及运动锻炼表。告知患者复诊的时间、地点及复诊的重要性。并肯定患者的努力及家属的作用，帮助患者树立康复信心。e.行为评价：患者熟练掌握自身康复计划内容，遵医行为提高。④调整期。a.问题确定：此阶段患者主要存在返回社区后生活方式的转变及康复方案的适用性问题。b.情感表达：患者表达出对一些康复锻炼的不适应问题及对生活方式转变的焦虑抑郁情绪。c.目标设定：患者能够完成实施康复计划、提高对生活方式转变的接受度。d.制定计划：患者家属将患者康复锻炼视频发送给责任护士，护士纠正错误的地方，定期进行电话随访及家庭访视。与患者一起讨论出现的问题，根据患者意愿及身体状况帮助患者调整康复计划，逐步转变不良生活方式。e.行为评价：患者完成康复计划，建立良好的生活方式。⑤适应期。a.问题确定：此阶段患者主要存在健康管理依从性的问题。b.情感表达：患者逐渐对疾病松懈，对日常生活缺乏热情、生活意义感丧失。c.目标设定：患者能够很好的回归社会，将自身健康管理与日常生活融为一体。d.制定计划：通过微信交流群定时推送脑卒中患者“日常生活小技巧”，并通过动画的方式推送康复锻炼视频，引导患者发现康复锻炼带来的获益感，鼓励患者培养自己的兴趣爱好如下棋、书法、插花等，鼓励患者进行正念练习、书写感恩日记等，同时与家属、朋友多沟通交流，增强康复信心。e.行为评价：患者服药、运动等提高依从性，焦虑抑郁情绪减轻，顺利回归社会。

1.4 观察指标

1.4.1自我管理水平 通过慢性病自我管理研究测量表(chronic disease self-management study measures，CDSMS)[13]评估。 包括21个条目，2个分量表：自我管理行为分量表(15个条目)、自我效能分量表(6个条目)。自我效能分量表每个条目总分1～10分，1分代表“毫无自信”，10分代表“完全自信”，总分越高，患者的自我效能越好。自我管理行为分量表每个条目总分1～5分，1分代表“从来没有”，10分代表“经常”。总分越高，患者的自我管理水平越高。

1.4.2康复锻炼依从性 通过康复锻炼依从性量表(questionnaire of exercise adherence，EAQ)[14]评估。包括14个条目，3个维度：身体锻炼依从(8个条目)、锻炼监测依从(3个条目)、主动寻求建议依从(3个条目)。每个条目评分1～4分，1分代表“根本做不到”，4分代表“完全能做到”总分为56分，分数越高，患者的康复锻炼依从性越好。

1.4.3健康赋权水平 通过健康赋权量表[15]评估。包括26个条目，5个维度：责任信念、获取支持、增长知识、参与干预、重建自我。采用Likert 5级计分法，1分代表“非常不同意”，5分代表“非常同意”量表的Cronbach’sα系数为0.822，各维度的Cronbach’sα系数为0.611～0.755。

2 结果

2.1 自我管理水平干预前两组患者自我管理各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者自我管理各维度得分及总分均高于干预前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 干预前后两组患者自我管理比较分)

2.2 康复锻炼依从性干预前两组患者康复锻炼依从性各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者康复锻炼依从性各维度得分及总分均高于干预前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后两组患者康复锻炼依从性比较分)

2.3 健康赋权水平干预前两组患者健康赋权各维度得分及总分差异无统计学意义(P>0.05)，干预后两组患者健康各维度得分及总分均高于干预前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 干预前后两组患者健康赋权水平的比较分)

3 讨论

脑卒中患者自我管理和康复锻炼贯穿疾病治疗的整个过程，老年脑卒中患者更需全面的护理。护理人员需要充分了解老年患者的照护需求，给予个性化的护理措施。健康赋权是为改善慢性病患者健康结局而促使患者主动、积极地实现自我管理的一种干预方法。能够使患者参与制定自我管理目标和行动计划，同时提升患者自身识别、处理健康问题的能力[16]。

本研究结果表明基于时机理论的健康赋权干预能够提高老年脑卒中患者的自我管理水平。这与Sit等[17]研究一致。陈璐等[18]研究也指出，基于授权理论的护理能提高出院脑卒中患者的自我管理能力和自我效能感，进一步证明了健康赋权干预的适用性，也提示医务人员要及时了解不同年龄患者的内心需求和感受，充分挖掘其战胜疾病的潜力，强化其个性中的积极特质，将医务人员赋予的外在力量和患者自身的内在力量有机结合在一起，成功实现授权，促进患者躯体健康。

本研究结果显示，基于时机理论的健康赋权干预，能够提高老年脑卒中患者的康复锻炼依从性，这与刘淼[19]研究一致。分析原因可能为健康赋权以患者为中心，与患者一起制定符合患者生理、心理需求的康复锻炼，并根据实际锻炼情况及时调整康复方案，能够充分发挥患者的主动性，提高患者的锻炼依从性。此外，健康赋权既是一种过程，又是一种结果。本研究在对患者进行干预的过程中，患者的健康赋权水平得分明显提高，与对照组相比差异有统计学意义。健康赋权水平的提高可进一步促进患者的健康结局，形成一种良性循环[20]，提示临床工作者在临床工作中可以根据患者需要给予针对性的赋权干预，以提高患者的遵医行为，提高患者的生活质量。

综上所述，基于时机理论的健康赋权干预能够提高老年脑卒中患者的自我管理水平及康复锻炼依从性，提高患者生活质量。