GAD-2评估功能性消化不良患者伴焦虑状态的应用研究

谢 婷，袁 源，雍桂珍，明 文，杜丽梅，贺国斌

川北医学院附属医院消化内科，四川 南充 637000

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)是源于胃肠道的一个或一组症状，并且缺乏能解释这些症状的任何器质性、代谢性和系统性疾病，以持续性、慢性、易反复发作为特点，在罗马Ⅳ标准中，FD又称为肠-脑互动异常，分为上腹痛综合征(epigastric pain syndrome，EPS)、餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)及重叠3种亚型[1]。FD发病机制包括胃排空延迟、内脏高敏、胃容受性受损、幽门螺杆菌感染、肠道微生态失调等因素[1-3]，以及社会心理因素如焦虑和抑郁[2-3]。研究表明，焦虑对患者生命质量和社会功能的影响可能比抑郁更明显[4]。因此，对FD伴焦虑的准确诊断与治疗，可能有利于提高FD患者的疗效及生命质量。在临床工作中一个简单、快速的量表可有助于对焦虑的诊断，其中广泛性焦虑障碍量表-7(Generalized Anxiety Disorders-7，GAD-7)因简洁、可靠被广泛用于临床，由其中两项核心问题构成的GAD-2常被用于初筛[5-6]，但GAD-2是否适合对FD患者伴焦虑状态的评估研究较少。本文旨在探讨GAD-2评估FD患者伴焦虑状态对疾病严重度、躯体化和生命质量的影响，为其在FD患者中合理的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年11月至2019年12月在我院消化内科门诊拟诊为FD的492例患者，完善血常规及生化、肿瘤标志物筛查、消化内镜、腹部彩超等检查排除器质性、代谢性、系统性疾病。根据纳入标准和排除标准，最终纳入440例FD患者。纳入标准：(1)符合罗马Ⅳ标准[1]有上腹痛、上腹烧灼感、餐后饱胀、早饱其中一种或多种症状；(2)上述症状至少存在6个月，近3个月有症状；(3)年龄18～70岁。排除标准：(1)胃镜检查等发现器质性病变；(2)生化等辅助检查发现系统性疾病、代谢性疾病和恶性肿瘤；(3)肠易激综合征及胃食管反流为主要症状者；(4)有腹部手术史者；(5)近期有服用抗胆碱能药物、解痉止痛药物、激素及非甾体类消炎药的患者；(6)妊娠期及哺乳期女性。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准[伦理编号：2019ER(R)020]，所有纳入患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 GAD-7：GAD-7[7]是基于《精神疾病诊断与统计手册(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Fourth Edition，DSM-Ⅳ)[8]7项标准所制定的自评量表，包含7个条目。调查患者或患者自评过去2周受到每一条目困扰的时间(天数)，每个条目的分值如下：0分即无症状，1分即偶尔几天有症状，2分即2周内超过一半的天数有症状，3分即几乎每天有症状，总分21分，可分为无焦虑(0～4分)、轻度焦虑(5～9分)、中度焦虑(10～14分)、重度焦虑(15～21分)。GAD-7评分≥10分的患者判定为焦虑状态[5-7，9]。

1.2.2 GAD-2：GAD-2[5]是GAD-7量表的前两个问题，这两个问题是DSM-Ⅳ焦虑诊断的核心诊断。即不能停止或不能控制的担心；感觉紧张、焦虑或急切。GAD-2≥3分的患者判定为焦虑状态[5-6，9]。

1.2.3 消化不良症状严重度量表(Dyspepsia Symptom Severity，DSS)：评估FD患者近2周内腹胀、餐后饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹部烧灼感8项消化不良症状的严重度，得分越高提示消化不良症状越重[10]。

1.2.4 改编的躯体化症状群量表(Patient Healthy Questionnaire-15,PHQ-15):张琴等[11]研究改编的PHQ-15量表较原PHQ-15量表具有较好的信度及效度，无胃肠重叠症状，包括头晕、感到疲乏或精力差、失眠或其他睡眠问题、乏力、背痛、四肢或关节疼痛、头痛、麻木/刺痛(口周、四肢、面部)、胸痛、气短、心悸、咽喉不适、口干、一阵阵发冷/发热、记忆力下降/健忘等。调查过去4周患者受到躯体症状影响的程度，改编的PHQ-15总分30分，得分越高表明躯体化症状越严重。

1.2.5 尼平消化不良指数简表(Nepean Dyspepsia Index-Short Form，NDI)：评估FD患者2周内疾病对其生命质量影响的量表，从日常活动、吃饭/喝水、情绪变化、控制/认知、工作/学习5个方面评估，得分范围为20～100分，得分越高表明疾病对患者生活质量影响越大[12]。

1.2.6 患者健康问卷抑郁症状群量表(Patient Healthy Questionnaire-9，PHQ-9)：用于抑郁症状评估的自评量表，其调查患者或患者自评2周内被每个项目困扰的时间(天数)，共9个项目，每一项得分为0～3分，总分27分[13]。

2 结果

2.1 FD患者人口统计的比较分析440例FD患者中，男173例，女267例，年龄(43.5±9.1)岁(18～66岁)，文化程度分布为小学116例(26.4%)，初中190例(43.2%)，高中71例(16.1%)，大专及以上63例(14.3%)。EPS为140例(31.8%)，男63例，女77例，年龄(42.9±9.4)岁(20～66岁)；PDS为121例(27.5%)，男51例，女70例，年龄(43.0±9.3)岁(22～62岁)；EPS和PDS重叠症状为179例(40.7%)，男59例，女120例，年龄(44.4±8.6)岁(19～65岁)。GAD-2和GAD-7两种量表得分的人口统计学评分如表1所示。两种焦虑量表评估的FD患者中，不同性别、不同年龄、不同文化程度、不同躯体化分型的患者间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 FD患者GAD-2和GAD-7评分的人口统计分析Tab 1 Demographics analysis of GAD-2 and GAD-7 scores in FD patients

2.2 GAD-2和GAD-7对FD伴有焦虑状态的诊断比较GAD-2诊断FD患者合并有焦虑状态的发生率为26.6%，高于GAD-7的17.3%，差异有统计学意义(P=0.000)(见表2)。

表2 GAD-2和GAD-7对FD患者伴焦虑状态发生率比较[例数(%)]Tab 2 Comparison of the incidence of anxiety state between GAD-2 and GAD-7 in FD patients [n(%)]

2.3 FD患者GAD-2、GAD-7与DSS评分相关性分析采用Spearman相关分析评价GAD-2、GAD-7与DSS关系，结果显示，FD及EPS亚型患者GAD-2、GAD-7与DSS均有相关性(P<0.05)，且GAD-2与DSS相关性系数可能大于GAD-7；PDS患者GAD-2、GAD-7与DSS无相关性(P>0.05)；重叠患者GAD-2与DSS有相关性(P<0.05)，GAD-7与DSS无相关性(P>0.05)(见表3)。

表3 GAD-2、GAD-7与DSS评分相关性分析Tab 3 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and DSS scores

2.4 FD患者GAD-2、GAD-7与改编的PHQ-15的相关性分析采用Spearman相关分析评价FD患者GAD-2、GAD-7与改编的PHQ-15关系，结果提示GAD-2、GAD-7与FD及各亚型FD患者躯体化均有相关性(P<0.05，见表4)。

表4 GAD-2、GAD-7与改编的PHQ-15的相关性分析Tab 4 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and adapted PHQ-15 scores

2.5 FD患者GAD-2、GAD-7与NDI评分的相关性分析采用Spearman相关分析评价NDI量表评估的FD与GAD-2、GAD-7关系，结果提示，FD及各亚型FD患者GAD-2、GAD-7与NDI均有相关性(P<0.05)(见表5)。

表5 GAD-2、GAD-7与NDI相关性分析Tab 5 Analysis of the correlation between GAD-2,GAD-7 and NDI scores

2.6 焦虑、抑郁、躯体化与NDI线性回归分析采用Backward进行线性回归分析焦虑、抑郁、躯体化对FD患者生活质量的影响，结果显示，焦虑、抑郁、躯体化是FD患者NDI的影响因素(P<0.05)，在以GAD-2量表评估的焦虑模型中，因变量FD患者生活质量(NDI)变异的80.3%可由焦虑(GAD-2)、抑郁、躯体化来解释(校正后R2=0.803)。在以GAD-7量表评估的焦虑模型中，因变量FD患者生活质量变异的81.1%可由焦虑(GAD-7)、抑郁、躯体化来解释(校正后R2=0.811)(见表6)。

表6 焦虑、抑郁、躯体化与NDI线性回归分析Tab 6 Linear regression analysis of anxiety,depression,somatization and NDI

3 讨论

FD占消化内科门诊50%以上，但目前罗马Ⅳ标准中其病因及病理机制尚未完全明确。国内外许多研究表明，情绪障碍可导致皮质-边缘系统异常及“脑-肠轴”传导调节异常等机制引起胃肠道症状，而胃肠道症状也可引起焦虑和抑郁的发生[2-3]。随着生物-心理-社会医学模式的转变和“脑-肠轴”机制的发展，FD患者的精神心理因素越来越得到关注，在一项全球性的流行病学研究中发现，合并有焦虑或(和)抑郁的FD患者近50%[14]。Aro等[15]对21 610名居民进行研究发现，焦虑相较于抑郁，与FD更有相关性。抗焦虑抑郁及心理治疗成为FD患者的治疗决策之一，ACG与CAG 2017指南也提出抗焦虑抑郁及心理治疗有利于FD患者的躯体化及消化道症状的改善[16]。因此，在临床上如能快速准确鉴别FD患者是否合并焦虑，让患者认识到焦虑与FD症状的联系，给予相应治疗如抗焦虑，有利于FD患者症状的改善。

临床中常用的评估焦虑症量表包括汉密尔顿焦虑量表(HAM-A)、医院焦虑和抑郁量表(HADS)等。无论是自评量表评估焦虑还是由临床医师的结构化访谈，它们均评估焦虑症状的存在及其严重程度，并且在无临床医师监督的情况下患者自我评估较为困难。GAD-7量表是基于DSM-Ⅳ标准由7项条目构成的简明有效的焦虑自评量表，经过统计学检验分析,其与精神科诊断焦虑的经典常用工具HAM-A呈正相关，其具有良好信度和效度，对焦虑诊断灵敏性与特异性可靠，这在一项基于2 740例基层医疗患者中进行了验证[7]。GAD-7量表具有的实用性，对门诊患者的焦虑筛查具有重要意义。

为了适应门诊快速诊断，有研究将问卷进一步缩短，只使用与GAD-7的主要症状相关的前两个项目即GAD-2量表，其已被证明保留了GAD-7的良好心理测量学特性，并具有类似的判别能力[5-6，9]。GAD-2因其简洁性及良好的心理测量特性逐步在临床上被广泛应用，英国NICE指南推荐使用GAD-2作为帮助评估焦虑的工具[17]。目前神经内科、心血管内科、肿瘤科等应用GAD-2进行特定疾病焦虑的评估，均显示有良好的灵敏度及特异度[18-20]，但应用GAD-2量表评估FD伴焦虑状态的临床应用价值的相关报道较少。

本研究应用中文版的GAD-2和GAD-7对FD患者进行焦虑状态评估，研究结果显示，GAD-2和GAD-7量表评估FD伴焦虑状态患者的发生率分别为26.6%和17.3%，与Mahadeva等[14]的全球性研究显示，FD患者合并焦虑症的发生率为13.7%～53.3%一致。这提示GAD-2与GAD-7量表能够反映出该类患者的心理状况，可用于FD伴焦虑状态患者的评估，且GAD-2对其的检出率高于GAD-7，表明GAD-2对于FD患者焦虑的定性筛查更敏感，可能更有利于FD焦虑状态患者的定性诊断。我们进一步对FD及FD各亚型患者进行相关性分析，结果显示，GAD-2和GAD-7与DSS、改编的PHQ-15、NDI均有相关性，且较于GAD-7，GAD-2与DSS、改编的PHQ-15的相关性较大，与以前研究一致[11，21]，虽与GAD-7相比，GAD-2与NDI相关性稍小，但两者差距小。表明GAD-2可一定程度地评估FD患者焦虑状态对疾病严重度、躯体化和生命质量的影响。同时我们在对NDI进行线性回归分析中发现，应用GAD-2和GAD-7评估FD患者的焦虑、抑郁、躯体化是NDI的影响因素，虽然GAD-7较GAD-2评估的焦虑对生命质量的影响更明显，但GAD-2也能初步评估。

本研究表明，GAD-2量表能够有效反映出FD患者伴焦虑状态。虽有相关研究[5-6]表明，GAD-7量表筛查价值及诊断价值优于GAD-2，但GAD-2量表对FD伴有焦虑状态的患者检出率较高，有更高的灵敏性，且在相关性分析中，两者差距较小。结合国内门诊患者数量大，为节省临床实践应用过程中所花费的时间及精力，可考虑应用GAD-2量表对FD患者进行初筛，3分以上可提示患者伴焦虑状态，对3分以下患者可应用GAD-7量表进一步评估，如研究生命质量GAD-7量表更好。

本次研究也存在一些不足，首先本研究纳入的研究对象由三甲医院消化内科门诊中的FD患者组成，这些患者可能既往于基层医院多次就诊，症状及焦虑较重，可能存在选择偏倚，对于来自于社区等其他FD患者得出相同结论需要大规模研究；此外，本次研究采取国内外研究结果GAD-7、GAD-2分别以10分和3分为最佳分数截点进行焦虑状态筛查，未探讨GAD-7和GAD-2量表在FD患者中的最佳分数截点，需进一步研究GAD-7和GAD-2在评价FD患者焦虑状态的信度和效度以及最佳分数截点。这些不足有待今后进一步研究。

综上所述，GAD-2可快速有效地评估FD患者伴焦虑状态，提高FD患者焦虑状态的诊断率，及评估焦虑对DSS、躯体化的影响，并能初步评估对NDI的影响。这些研究结果可能有助于非精神科专业的临床医师对病情的评估及给予相应治疗。